Formulir Restraint

 

RM  

PENGKAJIAN DAN INFORMED CONSENT  TINDAKAN RESTRAIN

Rev.

Nomor RM : …………….…… Nama : …………………. Tanggal Lahir : ………………….  (Tulis atau tempelkan label identitas pasien)

Kesadaran

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma

GCS

: E………V………M……….

Tanda Vital

: TD………mmHg Nadi………x/menit RR………x/menit Suhu…….x/men Suhu…….x/menit it

Skala Nyeri

: …………………………

Hasil Observasi: □ Pasien gelisah atau delirium □ Perilaku tidak kooperatif  □ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur  PERTIMBANGAN KLINIS □ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain □ Gagal meminimalkan penggunaan restrain PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER 1. Re Rest stra rain in Non Non F Far arma mako kolo logi gi □ Restrain tempat tidur atau bedrail □ Restrain pergelangan tangan □ Restrain pergelangan kaki □ Lain-lain…………………………………………………………………

2. Restr Restrain ain Far Farmakol makologi ogi : ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………. ……..... ...... RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN 1. Re Rest stra rain in Non Non F Far arma mako kolo logi gi □ Pengkajian satu jam pertama □ Pengkajian dua jam pertama □ Pengkajian lanjutan tiap dua jam □ Pengkajian lanjutan tiap empat jam 2. Re Rest stra rain in Farm Farmak akol olog ogii □ Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain □ Observasi lanjutan setiap satu jam PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA □ Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency □ Menjelaskan hasil observasi atau ketentuan restrain □ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien p asien atau keluarga   Tanggal……………..…...…jam………….. Saya Saya su suda dah h mener menerim ima a in info form rmas asii da dan n me meng nger erti ti pe perl rlun unya ya dilakukan

ti tind ndak akan an

ini, in i,

se sert rta a

se setu tuju ju/t /tid idak ak

tindakan

untu untuk k restrain Pemberi Informasi

terhadap……………...saya Penerima Informasi

  (Ttd & Nama Jelas)

(Ttd & Nama Jelas)

 

Nomor RM : …………….………….. Nama : ………………………… Tanggal Lahir : …………………………

 

LEMBAR MONITORING RESTRAIN

 (Tulis atau tempelkan label identitas pasien)

TGL/JA M

TANDA VITAL TD

HR

RR

T

KESADARAN

LOKASI RESTRAIN

LUK  A (+/-)

DECUBITUS

BAK

BA B

NAMA PERAWAT DAN PARAF

KETERANGAN