Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi DESA:..................................BULAN:....................

FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI DESA:..................................BULAN:..................... DATA BAYI N O

NAMA PUSKESMAS

JUM LH SASA RN

L P

CAKPN BUKU KIA  jml ank bayi punya bk KIA

 bayi puny a bk KIA

CAKUPN BBLR  jml! BBL R

 jml! BBLR "i MTB M

  jml! BBLR DI MTB M

CAKUPN MTBM  jm l K  N

Jml KN " i MTB M

 Jml KN " i MTB M

Jml KN " i MTB M "i #ujuk 

CAKUPN MTBS  jml KN " i MTB M "i #ujuk 

Juml! kunj bayi $aki%

Jml bayi $aki% " MTBS

 Jml bayi $aki% " MTBS

Jml bayi $aki% " MTBS " #ujuk 

CAKUPAN DDTK  Jml bayi $aki% " MTBS " #ujuk 

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  k'n%ak  (

 Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  k'n%ak  (

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  )*+%!n

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  )*+%!n

K  E T

JUMLAH KEMATIAN Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  "i #ujuk 

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  "i#ujuk 

asfi ksi a

BB LR 

DI  

TN TN

I SPA

AR 

LAIN2

E

DATA BALITA N O

NAMA PUSKESMAS

JUM LH SASA RN

L

P

CAKPN BUKU KIA

 jml ank  bali%a punya bk KIA

 bali%a punya bk KIA

CAKUPAN BALITA SAKIT MTBS

Juml! kunj bali%a $aki%

Jumla ! kunj bali%a $aki% " MTBS

 Jumla! kunj bali%a $aki% " MTBS

Jumla! kunj bali%a $aki% " MTBS "i #ujuk 

 Jumla! kunj bali%a $aki% " MTBS "i #ujk 

CAKUPAN DDTK

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  k'n%ak (

 Jml! ank bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  k'n%ak (

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  )*+%!n

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  )*+%!n

JUMLAH KEMATIAN

Jml! ank bali%a "an p#a $&k'la! DDTK "i #ujuk 

Jml! ank  bali%a "an p#a $&k'la! DDTK  "i#ujuk 

i$pa

"ia#&

KE T

lain

Desa..........................tgl........................... Petugas pustu/bides

(

)