Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Pasien

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertandatangan di bawahini : Nama

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

 Alamat

:

Hubungan de dengan pa pasien

:

Laki-laki/ Perempuan

Dengan ini menatakan bahwa saa telah bersedia memberikan in!"rmasi isi berkas rekam medis atas nama : Nama

:

TanggalLahir

:

JenisKelamin

: Laki-laki/ Perempuan

 Alamat

: :

N"# $ekam%edis

:

Kepada ang berhakmengaksesin!"rmasiisiberkasreka berhakmengaksesin!"rmasiisiberkasrekammedisberdasarkank mmedisberdasarkankebi&kan ebi&kan $' danperaturan ang berlaku#

(atamp"ne)

Petugas$ekam%edis Pasein/ Keluarga

********##*****#0   **************#0

'aksi 1 Pihak $'0 'aksi 11 PihakKeluarga0

****-*****-+,.

********##*****#0   **************#0