Formulir Permohonan Pindah Wni: No. . Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota

 

F.1-29

PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/ KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/ KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota

No. ………………………………………. DATA DAERAH ASAL 1. No Nomor mor Ka Kartu rtu Ke Kelua luarga rga 2. Na Nama ma Kep Kepala ala Kel Keluar uarga ga 3.

RT

Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK NIK P Pem emoh ohon on 5. Nama Nama L Len engk gkap ap

DATA KEPINDAHAN 1.

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

Alasan Pindah

3. Ke Keamanan 4. Kesehatan

5. Pe Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat lamat Tu Tujua juan nP Pind indah ah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Je Jeni nis s Ke Kepi pind ndah ahan an

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

4.

Statu tatus s KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

5.

Statu tatus s KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap

6. Ke Kelua luarga rga Yang Yang P Pind indah ah

NO.

N I K

N A M A

MASA BERLAKU

SHDK

KTP S/D

……………………, ……………..…. Pemohon Petugas Registrasi

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas.

74