FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA.docx

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KARYA SALEMBA EMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini : A.

Iden dentita titass Prib Pribad adii 1. Nama 2. Tempat / tanggal lahir $. NI% &lengkap' !. *akul *akulta tas/+ s/+ur urus usan an/Pr /Pr,d ,dii  +enang Studi #. Alamat Asal 6. Alam Alamat at di Y,g7a ,g7aka kart rtaa

(. N,. Telp / HP

: Hardika Saputra : Talan lang / ! April 1""# : 1! 1!/$#!#(/T)/!1"($ : Teknik eknik / Tekni eknik k Sipi Sipill dan dan -ing -ingku kung ngan an / Tekni eknik k Sipi Sipill dan dan -ingkungan : Strata 1 &S1' : +l. S,l,k0Padang usun Tanah -apang +,r,ng Ar, )e3. 4unung Talang Talang )ab. S,l,k S,l ,k Sumatera 5arat : +l. +l. %age %agela lang ng )%.! )%.! T8 2/ 2/# # Asra Asrama ma %aha %ahasi sisw swaa %era %erapi pi Singgalang )arangwaru )idul )e3. Tegal 8e, Y,g7akarta : (66"26#"($2

5 Prestasi Akademik  1. IP 2 Semester Terakhir 2. +umlah S)S 2 Semester Terakhir $. +umlah beban S)S untuk lulus !. 9uti )uliah . Skripsi #. 8en3ana uian pendadaran

: 2.!$ dan : 21 dan : 1!! : 5elum/sudah' : 5elum/sudah' :

IP ) S)S)

: $. : 21

5erapa Smt

:0

9. Identitas ;rang tua / wali penanggung bia7a dan keluarga 1. ;rang tua / wali  N,

Pekeraan

Penghasilan

1

Nama ,rang tua/wali A7ah : Pendri

2.($".$

%eninggal/ Hidup Hidup

Tanggal %eninggal 0

Pegawai Negeri Sipil

2

Ibu : %uslinda

Pegawai Negeri Sipil

!.(#(.

Hidup

0

$

esi,nal &9areer 9,a3hing khusus pr,gram skripsi' +awaban dari pilihan : Pilihan Pertama : leadership &pelatihan kepemimpinan' Pilihan )edua : Researcher &riset / tekn,l,gi untuk Ind,nesia' Alasan memilih pilihan di atas : Sa7a memilih diantara empat pengembangan diri 7ang disediakan 7aitu leadership &pelatihan kepemimpinan' dan  Researcher &riset / tekn,l,gi untuk Ind,nesia'. )arena sa7a rasa dua pengembangan diri itu lah 7ang paling sa7a butuhkan sebagai lulusan sarana teknik sipil dikemudian hari. )etika lulus dan  bekera nanti maka disitulah sa7a akan memplikasikan kedua pengembangan diri tersebut. ;leh sebab itu dengan bimbingan dari )ar7a Salemba =mpat sa7a bisa membantu dan mengasah kemampuan pengembangan diri sa7a tersebut.

Akti>itas 7ang pernah dilakukan berkenaan dengan pilihan diatas : 0 %engikuti berbagai kepanitian l,mba

engan ini mem,h,n untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunang keberhasilan studi sa7a. 5ersama ini kami lampirkan pers7aratan 7ang telah ditentukan. Atas perhatian 5apak kami u3apkan terima kasih.

Y,g7akarta ! %ei 21  H,rmat Sa7a Hardika Saputra

 ??????????????????????   NI% : 1!/$#!#(/T)/!1"($ *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah  Nama  NI% *akultas +urusan Alamat

ini : : Hardika Saputra : 1!/$#!#(/T)/!1"($ : Teknik : Teknik Sipil dan -ingkungan : +l. %agelang )%.! T8 2/# Asrama %ahasiswa %erapi Singgalang )arangwaru )idul )e3. Tegal 8e, Y,g7akarta

%en7atakan dengan sesungguhn7a bahwa sa7a : 1. Tidak sedang mengaukan / menerima beasiswa / Ikatan inas lain 5elum menikah dan belum bekera serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima  beasiswa Sanggup tidak 3uti kuliah selama pr,ses perm,h,nan dan peri,de penerimaan beasiswa Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat lap,ran lulus studi kepada lembaga beasiswa Sanggup melap,rkan hasil studi setiap semester  Sanggup menepati adwal pela7anan beasiswa

emikian surat pern7ataan ini sa7a buat dengan sesungguhn7a apabila sa7a melanggar   pern7ataan tersebut sa7a bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan 7ang berlaku.

Y,g7akarta ! %ei 21 H,rmat Sa7a Hardika Saputra

 ??????????????????????   NI% : 1!/$#!#(/T)/!1"($

Form Cek list Kelengk!n "t !emo#on $esis% KSE &'()*&'(+

Nm

, Hr"ik S!-tr............................. 

/-r-sn*Fk-lts

 N; 1 2 $ !  # 6 ( " 1 11 12 1$ 1! 1.

, Teknik Si!il "n Lingk-ngn * Teknik........... 

ata 7ang diperlukan

9=)-IST

*,t, !@# &2 lembar' 9,p7 )artu Tanda %ahasiswa &)T%' 9,p7 )artu Tanda Penduduk &)TP' *,rmulir Penda>taran &,wnl,ad 4r,up *5' Print ,ut data registrasi ,nline 9uri3ullum itae &9' =ssa7 beasiswa 9,p7 Transkrip Nilai 2 semester terakhir  Surat 8ek,mendasi *akultas 9,p7 )artu )eluarga &))' 9,p7 Slip 4ai ,rang tua / Surat keterangan penghasilan ,rang tua dari esa/8T/8< 9,p7 8ekening Air 2 bulan terkahir  9,p7 8ekening -istrik 2 bulan terkahir  9,p7 8ekening telep,n 2 bulan terkahir  Form-lir C#eklist harap di tempel pada sampul depan map.

Semua s7arat diurutkan dan di 3,p7 2 dipisah dalam 2 bendel berbeda >,t, di lampirkan pada  berkas asli dan dimasukan dalam 1 map. M! Mer# bagi penerima baru dan M! Bir- bagi perpanangan beasiswa.

Penda>taran ;nline tar