Formulir Permintaan Second Opinion

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No RM

: …………………………

Nama

: …………………………

Tgl. Lahir : …………………………

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat

:

Diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat (………………) dari pasien : Nama

:

TTL

:

No RM

:

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhny bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit. 2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion terhadap alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien ke dokter ……………………………………………………………………………………. di Rumah Sakit …………………………………………………………….. 3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tangung jawab diri saya / pasien / keluarga. 4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya / pasien meminjam hasil pemerisaan penunjang kesehatan berupa :  ………………………………………………………  ………………………………………………………..  ……………………………………………………….. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Yogyakarta,..............................Pukul ……….WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(................................... )

( ......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(...........................................) Tanda tangan dan nama lengkap