Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com

RM.

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM :

No .

Jenis Harta / Benda

Jumlah

Kondisi Barang Saat Diserahkan Saat Dititipkan Tanggal ........................ Tanggal ......................... . Baik Buruk Baik Buruk

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Keadaan khusus pasien tidak sadar : Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali. Mengetahui, Karu/Supervisor

Saksi, Pengantar Pasien (bila ada)

................................................

…………………………..

Jepara,........................... Yang Memeriksa,

…………………………. (Petugas Rumah sakit)

*Barang Saat Diambil Yang Menyerahkan Barang,

........................................... (Petugas Rumah sakit)

Saksi,

…………………………..

Jepara,........................... Yang Menerima Barang,

……………………… No.HP:

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com

RM.

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR Nama : Tanggal Lahir : No. RM :

No.

Jenis Harta / Benda

Jumla h

Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Pengambilan Tanggal ........................ . Baik Buruk

Tanggal ........................ . Baik Buruk

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Barang Saat Dititipkan Yang Menerima Barang Titipan

..................................................... (Petugas Rumah sakit)

Saksi

………………….

Jepara,........................... Yang Menitipkan Barang,

……………………………… No.HP:

*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang Menyerahkan Barang

................................................. (Petugas Rumah sakit)

Saksi

…………………..

Yang Mengambil Barang,

……………………………… No.HP: