Formulir Pengumpulan Data - Audit Cuci Tangan

 

 

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam

: : : :

*Opp = opportunity/keharusan cuci tangan Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 3 Air M 3 1 1 4 Tidak 4 Gloves  5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2

2

Opp

3

Opp

4

Opp

5

Opp

6

3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5

Air M Tidak

2

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

3

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M

Opp

4

Tidak Gloves  Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

5

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Opp

6

3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 1 1 4 Tidak 4 Tidak Gloves  Gloves  5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub

2

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

3

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M

Opp

4

Tidak Gloves  Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

5

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Opp

6

3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5

Air M Tidak

2

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

3

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M

Opp

4

Tidak Gloves  Cuci Tgn Rub Air M Tidak

Opp

5

Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Opp

6

3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5

Air M Tidak Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves  Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves 

Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves