Formulir Pengkajian Awal KEBIDANAN Pasien Rawat Jalan

MR.4b/R.J/B/2013 PPK_BLUD RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

I.

Nama

: .........................................................................

Nomor Rekam Medis : .............................................

Tanggal Lahir

: .........................................................................

Jenis Kelamin

: L / P

Alamat

: .........................................................................

Cara Pembayaran

: .............................................

.........................................................................

Periksa Tgl / Jam

:……….............................…..

Pengkajian Kebidanan A. ALASAN MASUK Keluhan Utama : Riwayat Keluhan saat ini :

…………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………............................................ ............ ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… B. RIWAYAT KESEHATAN Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS : ………………………………… Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................ Obat yang di bawa: ............................................................................................. C. RIWAYAT ALERGI : Tidak Ada

Ada, Sebutkan

D. NYERI Ya Tidak Pencetus :................. Gambaran Nyeri :……………... Lokasi nyeri : ................ Skala nyeri : ................ Durasi : …………….. E.

1. …………………………………………………………….…………………… 2. …………………………………………………………….…………………… 3. …………………………………………………………….……………………

(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)

SKRINING GIZI

Parameter Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan beratbadan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Gizi c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1–5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak 0 b. Ya 1 __________ Total Skor ……………

Skor

Keterangan

1.

Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli

Diisi oleh Dietisien : Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

 YA, Tgl: .................................... Jam : ..............................  TIDAK

1/4

PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN A. 1.

2.

3.

SUBJEKTIF Riwayat Menstruasi Umur menarche : …… Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali HPHT : TP :  Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia  Metrorhagia Riwayat Perkawinan : Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda Jumlah Perkawinan : Istri  1x  2x  >2x Suami  1x  2x  >2x Usia Perkawinan : ……. Tahun Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu G .............. P ................. A .................. No

4.

5.

6.

7.

8.

B. 1. 2.

Tahun Partus

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

Jenis Kelamin / Berat Lahir

Keadaan Anak Sekarang

Riwayat Kehamilan Sekarang Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : ........... Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ........... ( Khusus diisi untuk pasien obstetric ) Riwayat Penyakit Keluarga :  Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ........... Riwayat Gynekologi  Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna..................)  Post Coital Bleeding,  Lain-lain : ........... Riwayat KB Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ........... Pola Eliminasi / Istirahat Pola Eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : .................... BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .......................... Pola Istirahat : Tidur Malam : ....... jam / hari Tidur Siang :…… jam / hari OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt Pemeriksaan Fisik Mata :  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan kabur Leher :  TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain Inspeksi :  Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide  Striae albican  Luka bekas operasi  Lain-lain : ............... Palpasi (OBSTETRI) : Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen

Nama Tanggal Lahir

: ......................................................................... : .........................................................................

Nomor Rekam Medis : .......................................... Jenis Kelamin : L / P

2/4

MR.4b/R.J/B/2013

3.

C. D.

 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut Taksiran Berat Janin : ................................ gram His / kontraksi : ......... x/mnt  teratur  tidak teratur Palpasi (GYNEKOLOGI) Massa tumor : Nyeri tekan :  ya tidak Auskultasi DJJ ....... x/mnt  teratur  tidak teratur Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air ketuban Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................ VT (OBSTETRI) : Vagina/Vulva : Portio : pembukaan ..... cm ketuban (+/-) Bag. Terdepan : UUK : ……………….. penurunan (HI /II /III / IV) Pelepasan : VT (GYNEKOLOGI) Vulva/ vagina : Porsio : OUE/ OUI : Uterus : Adneksa/ cavum dauglas : Fluksus : Kandung Kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema Pemeriksaan Penunjang Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........ Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  ......... CTG : ............................................................................................................................................. USG : ............................................................................................................................................. Lain-lain : ......……………………………………………………………………………………… ANALISA G ........ P ........ A ........ hamil ........................... Janin ............................................................................................ PENATALAKSANAAN Menginformasikan hasil pemeriksaan Kolaborasi dengan dokter, advis……………………………………………………………………………… Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………….........................….. Edukasi Pasien / Keluarga KIE : a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya , Paraf : …………………… b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :  Tidak  Ya c. d. e. f.

 Refleks Patella

Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ): Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya ……………………………. Tingkat pendidikan Pasien : ……………………………………………………………………………………… Agama dan nilai kepercayaan Pasien Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan……….........…………………………… Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :  Diagnosa Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi  Rehabilitasi Medik  Manajemen Nyeri  Penggunaan alat-alat medis  Hakdan Kewajiban Pasien  Tanda-tanda bahaya masa nifas  Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir  KB  Imunisasi

KIE  Tanda-tanda bahaya kehamilan  Bayi KJDR  Cara minum obat  Konseling rencana persalinan/terminasi

 Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal………..…  ………………………......……………………….......

 Pola istirahat  Perawatan Payudara

 Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC  Ditolong oleh dokter/bidan..........................................

Petugas yang mengkaji :

3/4

....................................... II. Pengkajian Dokter Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Nama Obat

1. ...................................... 2. ...................................... 3. ...................................... 4. ......................................

Dosis

..................... ..................... ..................... .....................

Waktu Penggunaan

......................... ......................... ......................... .........................

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O)

Nama Obat

Dosis

Waktu Penggunaan

5....................................... ..................... ......................... 6....................................... ..................... ......................... 7....................................... ..................... ......................... 8. ...................................... ..................... ......................... Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(……………………………………………………….)

2/2

4/4