Formulir Penerima Informasi Kondisi Pasien

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

: ……………………………………………..L/P

Tanggal Lahir

: ……………………………………………..

Tanggal Masuk RS

: ……………………………………………..

Dokt Dokter er Pen Penan angg ggun ung g awa awab b

: …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. ..

 No. Rekam Medis

: ……………………………………………..

Menyatakan Menyatakan bahwa sesuai !ewa"iban Sim#an Rahasia !edokteran !edokteran dan menga$u menga$u  #ada

Peraturan

Menteri

!esehatan

Re#ublik

%ndonesia

Nomor 

&'/M(N &'/M(N!(S !(S/P( /P(R/% R/%%%/) %%/)**+ **+,, maka maka saya saya menun" menun"uk uk yang yang tersebu tersebutt di bawah bawah ini untuk da#at diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya : a. Nama Tele#on -ubu -ubung ngan an deng dengan an #asi #asien en

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …...

 b. Nama Tele#on -ubungan de denga #a #asie sien

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …… ……………………………………………..

Demikian #ernyataan ini di buat dengan #enuh kesadaran dan tan#a #aksaan.

akarta …………., #ukul.….. Pembuat #ernyataan,

 

……………………….. Nama "elas