Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail
[email protected]
No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas
: : : : L/P :
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA Hambatan dalam pendidikan pasien / keluarga Bahasa :
Tidak ada Ada,……………….
Membaca :
Tidak ada Ada, ………
Bicara :
Tidak ada Ada,……………
Emosi :
Tidak ada Ada, ……………….
Motivasi :
Tidak ada Ada,………
Fisik
:
Tidak ada Ada,…………….
Kognitif :
Tidak ada Ada, ………………..
Keyakinan:
Tidak ada Ada,…………..
Lain-lain:
Tidak ada Ada,……………..
Cara Pengisian : 1. Pada hambatan pendidikan, beri tanda ( centang ) pada kotak pilihan dan jelaskan apabila ada hambatan 2. Kolom 1 dan 2, tulis tanggal dan jam pelaksanaan pendidikan 3. Kolom 2,3,4,5,6,7,8 pilih salah satu dengan cara melingkari 4. Kolom 9 : tulis tanda tangan dan nama terang petugas yang memberikan pendidikan 5. Kolom 10 : tulis tanda tangan dan nama terang pasien/ keluarga yang menerima pendidikan
Keterangan Singkatan : P : Paham Seluruhnya PS : Paham Sebagian TP : Tidak/ belum paham BM : Bersedia menerima TBM : Tidak bersedia menerima
I : Individu Kel : Keluarga Kom : Kelompok / komunitas L : leaflet P : poster AP : Alat peraga 3 dimensi
Waktu Tgl Pukul
1
2
Materi Pendidikan
Tingkat Pemahaman Awal
Kesediaan Menerima
Sasaran Pendidikan
Media Pendidik an
Pemahama n Akhir
3 Penyakit yang diderita pasien, meliputi : penyebab,tandagejala, penanganan/pengobatan, komplikasi, prognosis Penggunaan obat, meliputi : cara, dosis, waktu, resiko, efek samping, pencegahan interaksi obat OTC dan makanan, penyimpanan Penggunaan alat medis, meliputi : cara, waktu/ lama pemakaian, resiko, efek samping, perawatan Pengelolaan diet, meliputi : jenis, takaran, waktu, pantangan, makanan Manajemen nyeri
4 P / PS / TP
5 BM / TBM
6 I / Kel / AP
7 L / P/AP
8 P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
Teknik rehabilitasi
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
P / PS / TP
BM / TBM
I / Kel / AP
L / P/AP
P / PS / TP
Nama & Tanda Tangan Pemberi 9
Nama & Tanda Tangan Penerima 10
Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail
[email protected]
No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas
: : : : L/P :
PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal/Pukul
Informasi yang diberikan
Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi
Tanggal/Pukul
Informasi yang diberikan
Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi
