Formulir Pendaftaran Konseling-1

 

FORMULIR PENDAFT PENDAFTARAN ARAN MENGIKUTI LAYANAN KONSELING INDIVIDU

 Nama

: ________________________________________ ___________________________ _____________ (L/P)

 No ID

: _____________________________________________ ___________________________ __________________

Jurusan

: _____________________________________________ ___________________________ __________________

Fakultas

: _____________________________________________ _________________________ ____________________

Tempat/tanggal lahir: __________________, __________________________ Alamat Kos

: _____________________________________________ ___________________________ __________________  _____________________________________________  ________________________ _____________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________ ___________________________ __________________  _____________________________________________  ________________________ _____________________

 Nomor telepon

: Utama: _______________________________________ _______________________________ ________ Kedua: _______________________________________

Email

: _____________________________________________ __________________________ ___________________

 Kontak Darurat I  Nomor telepon

: _____________________________________________ __________________________ ___________________

Hubungan

: _____________________________________________ __________________________ ___________________

 Kontak Darurat II  Nomor telepon

: _____________________________________________ ___________________________ __________________

Hubungan

: _____________________________________________ ___________________________ __________________

Lingkup hambatan yang sedang dialami: (lingkari (lingkari jawaban Anda) Anda) 1. Motivasi

11. Putus asa

2. Stres kuliah

12. Manajemen keuangan

3. Depresi

13. Konflik dengan pasangan (pacar)

4. Harga diri/kepercayaan diri

14. Tekanan keluarga

5. Pengekspresian diri/perasaan

15. Manajemen waktu

6. Kehilangan

16. Spiritualitas/keberagamaan

7. Kecemasan/panic

17. Hambatan di masa transisi

8. Trauma

18. Kesepian

9. Pengasuhan

19. Konflik interpersonal

10. Home 10.  Home sickness  sickness (ingat rumah)

20. Lainnya, _________________________ ______________________ ___

Tingkat kerentanan : Ringan/Sedang/Berat (coret yang tidak perlu) perlu ) Pernah berusaha bunuh diri: d iri: Ya/Tidak Ya/Tidak (coret (coret yang tidak perlu) perlu) Pernah mendapatkan layanan konseling sebelumnya: Ya/Tidak Ya/Tidak (coret (coret yang tidak perlu) perlu) (Jika ya) Apakah layanan konseling sebelumnya mem membantu? bantu? Ya/Tidak Ya/Tidak (coret (coret yang tidak perlu) perlu ) Bagaimana Anda mengetahui layanan konseling di Klinik Konseling Laboratorium Terpadu Terpadu UIN Raden Intan Lampung? Website/Tutor/T ebsite/Tutor/Teman/Pengumuman/Referal eman/Pengumuman/Referal dari  _________________________/ Lainnya ____________________________ ((coret coret yang tidak  perlu))  perlu