Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Tertusuk Jarum

ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA

PETUGAS TERPAJAN

PENANGGUNGJAWAB RUANGAN

ALUR TERJADI PAJANAN (TUSUKAN JARUM SUNTIK, PERCIKAN PADA HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA) TINDAKAN SEGERA PASCA PAJANAN (LUKA TERTUSUK TIDAK BOLEH DIHISAP, SEGERA DICUCI DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR PERCIKAN PADA MUKOSA HIDUNG, MULUT DAN KULIT DIBILAS DENGAN GUYURAN AIR. PERCIKAN PADA MATA DIIRIGASI DENGAN AIR BERSIH)

DOKTER JAGA IGD LAPORAN PAJANAN (LAPORAN KEPADA PPI DAN K3)

DOKUMEN TERKAIT

FORMULIR PELAPORAN SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DOKTER JAGA IGD PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN PETUGAS YANG TERPAJAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (SESUAI INDIKASI)

RESEP PERMOHONAN PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN I.

II.

IDENTITAS NAMA : UNIT KERJA : RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden - Tanggal ............................................. - Jam ................................................... 2. Insiden : o Luka tusukan jarum suntik o Luka iris o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit o Percikan pada mata 3. Kronologis Insiden ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Penerima Laporan Paraf Tanggal lapor

Pembuat Laporan Paraf Tanggal lapor