formulir penandaan-lokasi-operasi.doc

RM :32

RSUD SULTAN SULAIMAN

Nama pasien:_________________ __

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

No. RM

Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100

Tgl Lahir : __________________

: __________________

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA) Ruangan

: ……………………………………….

Jenis Operasi

: ……………………………………….

Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga

Dokter Operator

(…………………….………….)

(…………………….………….)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

RM :33

RSUD SULTAN SULAIMAN

Nama pasien:_________________ __

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

No. RM

Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100

Tgl Lahir : __________________

: __________________

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA) Ruangan

: ……………………………………….

Jenis Operasi

: ……………………………………….

Kanan

Kiri

Plantar (Posterior)

Kiri

Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Kanan

Dorsal (Anterior)

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga

Dokter Operator

(…………………….………….)

(…………………….………….)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap