FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM  NAMA LENGKAP  NO. REGISTER

: .......... .............. ................. ........ ......... : .......... .............. ................. ........ .........

JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

: L/P : .................... ........ ............ .............. .......

11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15[55] 16 17 18

[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28

48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]

38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31

Occlusi : Normal / Cross Bite / Deep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada / Ada .................................. ................. .............................. ............. Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada .................................. ................. .............................. ............. Lain-lain : ................................. ................ ................................... ................................... ............................. ............ D: ............... M: ............... F: ...............

DIPERIKSA OLEH:

TANGGAL PEMERIKSAAN:

TTD PEMERIKSA:

....................................................

.........../ .........../ .................

......................................................