Formulir - Pemeriksaan HIV Dan PIMS 2102020 (Final)

 

PEMERIKSAAN HIV DAN PIMS FORMULIR PEMERIKSAAN

Tgl Kunjungan:

No Rekam Medik:

NAMA

NIK

ALAMA

L/P

TGL LAHIR

T

NO TELEPON KELOMPOK POPULASI

0

1. WPS

3. Penasun

5. Ibu Hamil

7. Pasien IMS

9. Pasangan ODHA

11. WBP

2. Waria

4. LSL

6. Pasien TBC

8. Pasien Hepatts

10. Anak ODHA

12. …

LSM PENJANGKAU

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N HIV

Tgl Perminaan Periksa : Jenis Tes :

Tgl Pemeriksaan :

1. RDT

Alas Alasan an Tes Tes H HIV IV :

2. PCR DNA

Tgl Terima Hasil :

1. Rek Rekom omen enda dasi si Dok Doker er

3. Sukarela

5. Lainnya

2. Second Opinion

4. Notfkasi Pasangan

…………

3. PCR RNA Tes 1

Reagen : SD BIOLINE

Hasil Tes :

1. Reakt / 2. Non Reakt / 3. Invalid

Tes 2

Reagen : ……………………….

Hasil Tes :

1. Reakt / 2. Non Reakt / 3. Invalid

Tes 3

Reagen : ……………………….

Hasil Tes :

1. Reakt / 2. Non Reakt / 3. Invalid

Pemeriksaan Hasil Lanjuan :

1. ELISA

2. Wesern Blo

Kesimpulan Hasil Tes HIV :

1. HIV Posit

2. HIV Negat

3. Inklonkusi  

PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN PIMS

Alasan Kunjungan :

1. Skrining PIMS

2 .Saki

3. Follow Up Pengobaan

Pemeriksaan Laboraorium : Rapid Siflis :

Nama Reagen :

…………………………..

TPHA :

1. Reakt / 2. Non Reakt

RPR :

  No Non Reakt

PMN Serviks : PMN Vagina :

 

PMN Maa : Trichomonas vag : Clue sells :

1:2  

Posit   

Posit 

 

Posit 

 

Posit 

 

Posit 

1:4

  1:8

1:16

1:32

1:64

1:128

1:256

1:512

Diplokokus inrasel Serviks :

 

Posit 

 

Negat 

Negat 

Diplokokus inrasel Vagina :

 

Posit 

 

Negat 

 

Negat 

Diplokokus inrasel Urera :

 

Posit 

 

Negat 

 

Negat 

Diplokokus inrasel Anus :

 

Posit 

 

Negat 

 

Negat 

Diplokokus inrasel Maa :

 

Posit 

 

Negat 

 

Negat 

Pseudohia/ blasospora :

 

Posit 

 

Negat 

 

Negat 

Diagnosis PIMS : Sindrom

1. Reakt / 2. Non Reakt / 3. Invalid

Negat

Posit

PMN Urera : PMN Anus :

Tier 1 : ………..

1:1

Posit v 

Hasil Tes :

Klinis

Laboraorium

 

Konjungtvits gonore

Duh Tubuh Vagina

 

Herpes genialis

 

Servisits gonore

Duh Tubuh Urera

 

Siflis primer

 

Servisits non gonore

 

Konjungtvits non gonore

 

Duh Tubuh Anus

 

Siflis sekunder

 

Vaginits gonore

 

Siflis dini

 

Duh Tubuh Maa

 

Chancroid

 

Vaginits non gonore

Siflis laen

 

Penyaki Radang Panggul

 

Kutl anogenial

 

Uririts gonore

Siflis kongenial

 

Ulkus genial

 

Urerits gonore

 

Uririts non gonore

 

Trikomoniasis

 

Pembengkakan Skroum

 

Moluskum

 

Proktts gonore

 

Vaginosis bakerial

 

Bubo inguinal

konagiosum

 

Proktts non gonore

 

Kandidiasis

 

Limogranuloma venereum

 

 

Pengobaan PIMS : Kunjungan ke ……

Tanggal : ….. / ….. / ……….

Pengobaan : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Jumlah Kondom Diberikan : ………………. Buah Caaan :

Sembuh /

Rujuk ………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………. ……………………….