Formulir Pemantauan Perkembangan Status Gizi Balita

FORMULIR PEMANTAUAN PERKEMBANGAN STATUS GIZI BALITA YANG MENDAPAT PMT PEMULIHAN APBD KABUPATEN INDRAGIRI HULU TA.2014 Status Gizi setelah diberi PMT

Bb anak ( Kg)

N 0

Nama anak

Nama Orangtua

Alamat

1

Cintia

Musdari

Cenaku kecil

p

39 bln

2

Muntaza

Legi

Lahai

p

18 bln

3

Rina

Agung

T.mulya

p

21 bln

4

Rohel

Riadi

T.mulya

p

33 bln

Jk

Umur

Tb 86 cm 81 cm 75 cm 84 cm

Sblm

Bl n1

Bl n2

Bl n3

6,9

7,8

7,8

8,3

7,1

7,6

7,8

8,4

v

7,7

7,9

80

8,6

v

9,4

9,6

9,7

10, 4

v

sangat

Kurus

normal

v

Tanggal pemberian mulai

terakhir

08-022014 05-032014 08-032014 08-032014

10-052014 08-062014 10-062014 10-062014

Lama pemberian 90