Formulir Mtbs_21 Oktober 2015

FORMULIR PENCATA PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI SA MPAI 5 TAHUN Tangg anggal al Kunju unjung ngan an : ___ _______ ______ ____ ____ ____ __ Nama Nama Anak Anak:: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __

Alam lamat : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ ______ ____ ___  _  L/P Nama Nama Ibu: Ibu: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___  _ 

Umur: _____ Bulan ______ Tahun BB: _____ kg  Anak sakit apa? ________________________________ 

PB/TB: _____ cm

Kunjungan Pertama ____

PENILAIAN  (Lingkari semua gejala yang ditemukan) MEMERIKSA TANDA BAHAYA BAHAYA UMUM • Tidak bisa minum/menyusu • Memuntahkan semuanya • Kejang

• • • •

Letargis atau tidak sadar   Ada stridor   Biru ( cyanosis ) Ujung Ujung tangan tangan dan kaki kaki pucat dan dan dingin dingin

Ya ___ Tidak ___  • Keadaan umum anak : - Letargis atau tidak sadar   - Gelisah atau rewel • Mata Mata ceku cekung ng • Beri Beri anak anak minu minum m: - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap • Cubit Cubit kulit perut, perut, apakah apakah kembali kembalinya nya : - Sangat lambat (lebih dari 2 detik) - Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? o (anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu >  37,5 C)

Ya ___ Tidak ___ 

Tentukan Daerah Risiko Malaria Malari a : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. • Suda Sudah h ber berap apa a lam lama? a? ____ _____ _ har harii • Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari? • Apa Apakah perna rnah sakit kit malaria aria atau minum obat malaria? • Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir?

• • • •

Liha Lihatt dan dan peri periks ksa a ada adany nya a kak kaku u kud kuduk uk Lihat adanya pilek Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri Liha ihat adan danya tan tanda-ta a-tan nda Campa mpak saat ini: - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN - Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat : • pada semua semua kasus demam di di daerah risiko tinggi tinggi • pada daerah daerah risiko rendah rendah jika tidak tidak ditemukan ditemukan penyebab penyebab pasti demam demam Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir :

Kunjungan Ulang ____ KLASIFIKASI

APAKAH ANAK BATUK ATAU ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya ___ Tidak ___  • Berapa lama? _____ hari • Hitung napas dalam 1 menit  _____ kali kali / menit. Napas Cepat Cepat ? • Ada tarikan tarikan dindi dinding ng dada dada kedalam kedalam • Ada Ada whee wheezi zing ng • Saturasi Saturasi oksigen oksigen _____  _____  APAKAH ANAK DIARE ? • Berapa lama? _____ hari • Adakah darah dalam tinja?

o

Suhu: ____ C

• Lihat Lihat adanya adanya luka luka di di mulut mulut Jika ya, apakah dalam atau luas ? • Lihat Lihat adanya adanya nanah nanah di mata mata • Lihat Lihat adanya adanya kekeruha kekeruhan n di kornea kornea

TINDAKAN/ PENGOBATAN

   5    1    0    2      )    S    B    T    M    (    T    I    K    A    S    A    T    I    L    A    B    U    D    A    P    R    E    T    N    E    M    E    J    A    N    A    M

   5    1    0    2      )    S    B    T    M    (    T    I    K    A    S    A    T    I    L    A    B    U    D    A    P    R    E    T    N    E    M    E    J    A    N    A    M

• Apakah de demam me mendad dadak tinggi ggi dan terus menerus? • Apak Apakah ah ada ada bint bintik ik mera merah h di kulit ulit atau atau perd perdar arah ahan an hidu hidung ng//gusi gusi? ? • Apakah an anak se sering mu muntah? • Apakah mun munttah de denga ngan da darah atau seperti kopi? • Apak Apakah ah bera berak k berw berwar arna na hit hitam? am?

• Perik riksa ta tanda nda-tanda nda sy syok : Ujung ekstremitas teraba dingin DAN DAN nadi nadi sang sangat at lema lemah h atau atau tidak idak terab eraba a • Liha Lihatt adan adany ya perd perdar arah ahan an dari dari hidu hidung ng/g /gus usii atau bi bintik perdarahan di di ku kulit (petekie) • Jika pe petekie se sedikit DA DAN titidak dak ad ada ta tanda lain dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin Hasi Hasill uji uji torni ornike kett: posit positif if ____ ____ nega negati tiff ____  ____ 

• Apak Apakah ah nye nyeri ri ulu ulu hat hatii atau atau gel gelis isah? ah?

• Jika Jika pet petek ekie ie sed sedik ikit it TAN TANP PA tanda tanda lain lain dar darii DBD DBD DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, klasifikasikan sebagai DBD.  Ya ___ Tidak ___  • Lihat adanya cairan atau nanah

• Apakah ada nyeri telinga? • Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga • Adak Adakah ah cair cairan an/n /nan anah ah kelu keluar ar dari dari • Raba Raba adan adany ya pem pembe beng ngka kaka kan n yan yang g nye nyeri ri telinga? telinga? Jika ya, berapa hari? ____ hari di belakang belakang telinga

• Lihat dan raba raba adanya pembengka pembengkakan kan di kedua kedua punggung kaki kaki • Tentukan berat berat badan (BB) menurut menurut panjang badan (PB) (PB) atau tinggi badan (TB) (TB) - BB menurut PB atau TB : < -3 SD _____   - BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD _____   - BB menurut PB atau TB : = -2 SD _____   • Tentukan lingkar lingkar lengan atas (LiLA) (LiLA) (untuk anak umur umur > sama dengan 6 bulan) - LiLA < 11,5 cm _____   - Li L iLA 11,5 cm - 12,5 cm _____   - LiLA = 12,5 cm _____   • Jika BB BB menurut PB atau TB TB < -3 SD ATAU ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 11,5 cm, periksa komplikasi medis : - Apakah ada tanda bahaya umum? - Apakah ada klasifikasi berat? Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan - Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

• Lihat Lihat adan adanya ya kepu kepuca cata tan n pada pada tela telapak pak tanga tangan, n, apak apakah ah tamp tampak ak::

- Sang Sangat at puc pucat at? ? - Agak pucat?

Jika Daerah Epidemi Meluas ,

• Apakah anak atau ibu pernah diperiksa diperiksa HIV? Ya ___ Tidak ___  Jika Ya, tentukan status HIV Positif ___ Negatif ___  - Ibu : Positif ___ Negatif ___  - Anak : Tes Virologis Tes Serologis Positif ___ Negatif ___  • Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU ATAU tidak diketahui, tanyakan : - Apakah anak masih mendapatkan ASI ASI pada saat tes? Ya ___ Tidak ___ ATAU ATAU - Baru Baru berhenti < 6 minggu pada saat dilakukan tes? Ya ___ Tidak ___ - Apakah anak masih mendapatkan ASI ASI pada saat ini? Ya ___ Tidak ___ Jika Ya, tanyakan : apakah anak mendapatkan ARV profilaksis? Ya ___ Tidak ___ • Apakah anak ada riwayat TB atau atau pemberian OAT OAT (Obat Anti Anti Tuberkolosis Tuberkolosis)) berulang,  gizi buruk berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang atau persisten)? • Apakah anak memiliki memiliki orang tua kandung kandung dan/atau dan/atau saudara kandung yang yang terdiagnosis terdiagnosis HIV  atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV?

Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi, Terkonsentrasi, • Lihat klasifikasi klasifikasi anak, Apakah Apakah ada salah satu klasifikasi klasifikasi berat (penyakit (penyakit sangat berat,  pneumonia berat, diare persisten berat, penyakit penyakit berat dengan demam,

gizi buruk dengan komplikasi)? Apakah Apakah anak anak ada bercak bercak putih putih di mulut? mulut? Apakah anak pernah pernah menderita Tuberkulosis Tuberkulosis atau mendapat mendapat OAT berulang? berulang? Apakah anak mengalami mengalami riwayat Gizi Gizi Buruk berulang? Apakah anak mengalami mengalami riwayat Pneumonia Pneumonia berulang? Apakah anak anak mengalami mengalami riwayat riwayat Diare Kronis Kronis atau diare berulang? berulang? Apakah anak memiliki memiliki orang tua kandung kandung dan/atau saudara saudara kandung yang yang terdiagnosis HIV atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? • Apakah anak pernah dites HIV? Ya ___ Tidak ___  Jika Jika Ya, baga bagaim iman ana a hasi hasiln lnya ya? ? Tes Viro Virolo logi gis s Posi Positi tiff ___ ___ Nega Negati tiff ___  ___  Tes Serologis Positif ___ Negatif ___  Jika Tidak, Tidak, lakukan Test. Test. • • • • • •

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A

Dibutuhkan vitamin A :

Ya ___ Tidak ___ 

MENILAI MASALAH ATAU ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI

 atau ANEMIA DAN anak dak akan akan dirujuk segera. segera. • Apakah ibu menyusui anak ini? Ya ___ Tidak ___  Jika ya, berapa berapa kali sehari? ____ kali Apakah menyusui juga di malam hari? Ya ___ Tidak ___ • Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? lain? Ya ___ Tidak ___ Jika ya, makanan makanan atau atau minuman apa? _______________________ Berapa kali kali sehari? ____ kali Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______________________ • Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :

•

Berapa banyak banyak makanan atau minuman yang yang diberikan pada anak? ___________ Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya ___ Tidak ___ Siapa yang memberi makan dan bagaimana bagaimana caranya? caranya? ____________________ Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak ___ Jika ya, bagaimana? bagaimana? ______________________________________ Nasiha kapan kembali segera.  Kunjungan  Kunjungan Ulang : ______ hari.

Nama Pemeriksa ttd  _____________________ 

   5    1    0    2      )    S    B    T    M    (    T    I    K    A    S    A    T    I    L    A    B    U    D    A    P    R    E    T    N    E    M    E    J    A    N    A    M

   5    1    0    2      )    S    B    T    M    (    T    I    K    A    S    A    T    I    L    A    B    U    D    A    P    R    E    T    N    E    M    E    J    A    N    A    M

FORMULIR PENCATATAN BAY I MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN ( Khusus untuk Kunjungan Neonatus ) Tanggal Kunjungan Rumah: __ _______________

Alamat: __ __________________________________  

Nama Bay i: _________________________ Tgl Lahir/Umur: ________________

L/P

BB: _____ gram

Bay i sakit apa? ______________________

ĦÞŌÓBĨ ÑǾPMÖ MŁŁ MŁŁ Ł

PENILAIAN  (Lingkari semua gejala yang ditemukan) MEMERIKSA MEMERIKSA KEMUNGKINAN KE MUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau mau minum atau atau memu memuntah ntahkan kan semua. semua. • Ada riwayat riwayat kejang kejang.. • Bayi bergerak bergerak hanya ketika ketika distim distimula ulasi. si. • Hitung Hitung napas napas dalam dalam 1 menit menit _____ kali / menit menit Ulangi jika ? 60 kali / menit Hitung napas napas kedua _____ kali kali / menit  Apakah  Apakah:: - Napas Napas cepat ( ?60 kali/m kali/menit enit), ), atau - Napas lambat (1 cm. Pusar kemerahan kemerahan atau bernanah. bernanah.

• Ada pustul pustul di kulit kulit MEMERIKSA MEMERIKSA IKTERUS IKTERU S

• Kuning timbul timbul hari pertama pertama (< 24 jam) jam) setelah setelah lahir. lahir. • Kuning pada pada umur umur ? 24 jam sampai sampai dengan 14 hari. • Kuning Kuning pada pada umur umur lebih lebih dari 14 hari. hari. • Kuning sampai sampai telapak telapak tangan tangan atau telapa telapak k kaki. • Kuning tidak sam sampai pai telapak telapak tangan tangan atau atau kaki. • Tinja berwarna berwarna pucat. pucat. APAKAH BAYI DIARE ?

 Ya ___ Tidak ___ 

• Bayi sudah sudah diare selam selama a _____ _____ hari. • Keadaa Keadaan n umu umum m bayi: - Letargis Letargis atau atau tidak tidak sadar. sadar. - Gelisah Gelisah atau rewel. rewel. • Mata ata cekun cekung. g. • Cubitan Cubitan kulit kulit perut perut kembal kembalinya: inya: - Sangat lambat lambat (> 2 detik) detik) - Lambat Lambat (masih (masih sempat sempat terlihat lipatan lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV

• Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV? HIV? Bayi: Bayi: ya ___ ___ tidak tidak ___ ___ Ibu: Ibu: ya ___ ___ tidak tidak ___ 

Nama Ibu: ______________________   PB: _____ c m

ĦÞŌÓBĮ ÕMŌŊŁ ŌŊŁ Ł Ł

KLASIFIKASI

 o

Suhu: _____  C KN : 1 / 2 / 3

TINDAKAN / PENGOBATAN

   5    1    0    2      )    S    B    T    M    (    T    I    K    A    S    A    T    I    L    A    B    U    D    A    P    R    E    T    N    E    M    E    J    A    N    A    M

• Jika Ya, tentukan tentukan statu status s HIV : I bu bu : Po si si ti tif __ _ Neg at at if if _ __ __   Bayi Bayi:: Virol irolog ogis is Posi Positi tiff ___ ___ Nega Negati tiff ___  ___  Serologis Positif ___ Negatif ___  •  jika ibu positiv positiv HIV dan tes tes virologis negatif negatif pada bayi muda, tanyakan : Apak Apakah ah bayi bayi mend mendap apat at ASI ASI saa saatt ini ini ? Ya___ a___ Tidak idak ___  ___  Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ? = 6 minggu ___  > 6 minggu ___  Apak Apakah ah bayi bayi men menda dapa patt ASI ASI pad pada a saat saat pem pemer erik iksa saan an atau sebelumnya ? Ya___ Tidak ___  Apak Apakah ah ibu ibu men menda dapa patk tkan an ARV ARV dan dan Bayi Bayi Muda Muda mendapatkan ARV profilaksis? : Ibu : Ya ___ Tidak ___  Bayi : Ya ___ Tidak ___  • Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan Tes Serologis HIV pada Ibu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM • Berat Berat badan badan menurut menurut umur - Rendah: Rendah: = -2 -2 SD : ___  • Apakah bayi diberi ASI?

- Tidak Tidak rendah: rendah: > -2 SD : ___  Ya ___ Tidak ___ 

Jika bayi diberi ASI Bera Berapa pa kali kali dala dalam m 24 jam? jam? -

-

___ ___ kali kali..

Apak Apakah ah bayi bayi dibe diberi ri maka makana nan n ata atau u min minum uman an lain lain selain ASI? Ya ___ Tidak ___  Jika Ya, apa yang diberikan? _____________ __  berapa kali dalam 24 jam? ____ kali. alat apa yang digunakan, botol atau cangkir? Khusus ibu HIV positif  , tanyakan:  Apakah ibu memberi memberi ASI penuh? Ya ___ Tidak ___  Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk menambah atau menggantikan ASI? ______________ 

Jika bayi tidak diberi ASI Minuma Minuman n atau atau cairan cairan apa yang yang diberi diberikan kan? ? ______ _________ _____  __  Bera Berapa pa kali kali dala dalam m 24 jam? jam? ____ ____ kali kali.. Alat Alat apa apa yan yang g dig digun unak akan an,, bot botol ol atau atau cang cangki kir r ? • Terdapat luka luka atau bercak bercak putih (thrush) di mulut. • Terdapat celah bibir / langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI. • Bersihka Bersihkan n hidung hidung bayi jika jika tersumbat tersumbat.. • Amati dengan dengan seksama seksama ketika ketika ibu menyusui bayi. • Tentukan apakah bayi bayi menyusu menyusu dengan dengan baik? a. posisi benar -  posisi salah b. melekat de dengan ba baik-  tidak melekat dengan baik -  tidak melekat sama sekali c. men gi gi sa sap de den ga gan ef ef ek ek ti ti f-  tidak efektif mengisap -  tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM. • Amati cara cara ibu menyiapkan dan memberikan memberikan minum: a. Apak Apakah ah higi higien enis is? ? Ya ___ ___ Tidak idak ___  ___  b. Jumlah Jumlah cairan cairan yang yang diberi diberikan kan? ? Cukup Cukup ___ Tidak idak ___  Membersihkan perlengkapan? Sesuai ___ Tidak ___ c.

MEMERIKSA STATUS STATUS VITAMIN K 1 Diberikan Diberikan segera segera setelah setelah lahir lahir ya ___ tidak tidak ___ 

Vit K1 diberikan hari ini  ______ 

(Lingkari yg dibutuhkan hari ini) MEMERIKSA STATUS STATUS IMUNIS ASI(Lingkari

Imunisasi yang diberikan

HB-0 ___

BCG ___

POLIO 1 ___ 

 _________________   ___________ ______ 

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera Kunjungan ulang : _____ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Pemeriksa ttd  ____________  _____________________  _________