Formulir Monitoring Pelaksanaan Ppi Di Instalasi Kamar Jenazah

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG Jalan Lintas Kepahiang – Bengkulu Ds. Tebat Monok Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144 KEPAHIANG 39172

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH Tanggal/Bulan/Tahun : N JENIS MONITORING o 1

Kebersihan Ruangan dan Peralatan

INDIKATOR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

2

Fasilitas

1.

2.

3. 4. 5. 6.

YA

TIDAK

NA

DI RUANGAN Lantai bersih, tidak licin Permukaan tidak berdebu Tidak ada lawa-lawa Tempat sampah tertutup Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan Keran selalau bersih dan tidak berkarat Penutup keranda bersih Mobil jenazah bersih Mobil jenazah dibersih kan setiap habis pakai Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker, tutupkepala, goggles, gawn/celemak/apron, sepatu boot) Alat cuci tangan lengkap di ruangan (wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel) dan handrub Tersedia handrub di mobil jenazah Tersedia Spillkit di mobi ljenazah Tempat sampah infeksius dan non infeksius Tempat linen kotor

Keterangan : Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application KEPAHIANG, IPCN/IPCLN RSUD KEPAHIANG

2016

…………………………………