Formulir Monitoring Pasien Di Ambulan

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN Nama Pasien Umur Kamar Diagnosa Nama DPJP RS yang Setuju Tujuan Operasi :

: .................... : .................... : .................... : .................... : .................... : ....................

Nama Perawat Dokter Pemdamping Nama Pengendara Jam Berangkat Dari RSB ‘EE’ Jam tiba Di RS Tujuan Jam tiba di RSB ‘EE”

Pemeriksaan penunjang Tindakan Medis Konsultasi Lain-lain

: ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : ....................... : .......................

: .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................

Keadaan umum pasien : ...................................................................................... Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Pernafasan : Spontan : Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit : ETT : Tracheostomi : Ambubag Pasien menggunakan : NGT : Drain : Kateter : Lain-lain ........................................................ MONITORING TANDA-TANDA VITAL Jam

TD Mm Hg

HR Kali / mnt

RR Kali / mnt

Keterangan

Coma

Jam

TD Mm Hg

HR Kali / mnt

RR Kali / mnt

Keterangan