Formulir Monitoring Obat Baru Dan

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN KTD (KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN) Nama Pasien No. RM Jenis Kelamin Umur : No. Telp. : Alamat Nama Dokter : Diagnosis : Tangga l

: : : : Riwayat Alergi : Terapi

Dosis

Aturan Pakai & Rute

Monitoring/

Pemberian

Keterangan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Tanggal / Waktu Insiden

Insiden

kronologis

Pelapor