HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (Association of Islamic University Students)
CABANG JAKARTA SELATAN Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com E-mail:
[email protected],
[email protected]
LEMBAR FORMULIR LATIHAN KADER I (LK I) HmI KOMISARIAT IPTIQ-IIQ CABANG JAKARTA SELATAN Nama Lengkap
:
___________________________________________________
Nama Panggilan
:
___________________________________________________
TTL
:
___________________________________________________
Jenis Kelamin
:
___________________________________________________
Daerah Asal
:
___________________________________________________
Alamat Tinggal
:
___________________________________________________ ___________________________________________________
Perguruan Tinggi
:
___________________________________________________ ___________________________________________________
Fakultas/Semester
:
___________________________________________________
Motto Hidup
:
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Alasan Mengikuti LK I
:
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________, ________________2012
Nama lengkap & tanda tangan
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (Association of Islamic University Students)
CABANG JAKARTA SELATAN Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com E-mail:
[email protected],
[email protected]
Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Izin
Kepada Yang Kami Hormati Bapak/Ibu Dosen ____________________ Di Tempat
Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb. Semoga Allah senantiasa merahmati segala aktifitas kita. Shalawat dan salam kita sampaikan kepada baginda Nabi Muhammad SAW beserta keluarganya dan para sahabatnya. Selanjutnya, berhubung akan dilaksanakannya Training (Latihan Kader I) HMI Komisariat IPTIQ-IIQ Cabang Jakarta Selatan yang insya Allah akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Tempat : Tema : Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu Dosen bahwa yang bersangkutan dibawah ini: Nama NIM
: ………………………………………….. : …………………………………………..
Untuk sementara waktu tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan sebagaimana biasanya. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih. Billahi taufiq wal hidayah Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb. Jakarta, ____________________ Panitia LK I Himpunan Mahasiswa Islam (HmI) Komisariat IPTIQ-IIQ
________________
__________________
Ketua Panitia
Sekretaris Panitia
