Formulir Liga Futsal Nusantara 2016

FORMULIR LIGA NUSANTARA FUTSAL PROVINSI RIAU 2016

U-23 PUTERA LIGA FUTSAL NUSANTARA 2016

U-21 PUTERI

PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL LIGA FUTSAL NUSANTARA TAHUN 2016 ZONA RIAU

NAMA KABUPATEN / KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Jabatan di Klub : Nomor HP : Bertindak untuk dan atas nama : KLUB FUTSAL : Akte Notaris Pendirian Klub No : Tanggal : Alamat Sekretariat : Nomor Telepon / Handphone : Alamat E-mail : Nama Manajer Tim : Nomor HP : Dengan ini MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA LIGA FUTSAL NUSANTARA TAHUN 2016, serta menyatakan kesanggupan untuk dapat mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir, serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh AFI / AFD Riau. Bersama ini pula kami lampirkan :  Formulir yang berisi Data Manajemen dan Venue  Formulir yang berisi Data Ofisal dan Peserta Dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar. Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadi periksa. …………………………….., ………………………..2016 Manajer,

……………………………………………………..

DATA MANAJEMEN TIM dan VENUE LIGA FUTSAL NUSANTARA TAHUN 2016 ZONA RIAU

NAMA KABUPATEN / KOTA

DATA MANAJEMEN TIM : Nama

Nomor HP

Manajer Tim : Sekretaris Tim : Bendahara Tim : Pelatih Kepala : Lisensi Pelatih Kepala : Pelatih : Dokter Tim : Fisioteraphis : Pembantu Umum :

DATA VENUE : VENUE PERTANDINGAN Nama Venue : Kapasitas : Alamat : Kabupaten / Kota :

VENUE LATIHAN Nama Venue : Alamat : Kabupaten / Kota :

DATA OFISIAL dan LIGA PESERTA FUTSAL NUSANTARA TAHUN 2016 ZONA RIAU

NAMA KABUPATEN / KOTA

DATA OFISIAL : Nama

Nomor HP

Manajer Tim : Pelatih Tim : : :

DATA PEMAIN : Tanggal

Nomor

Lahir

Punggung

Nama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KOMPETISI KEJURDA RIAU LIGA FUTSAL NUSANTARA TAHUN 2016 NAMA KLUB : ________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

………………………………………………………………...

Jabatan

:

…………………………………………………………………

Alamat Sekretariat

:

………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Nomor Telp;

:

…………………………………………………………………

Nomor Fax

:

…………………………………………………………………

Alamat Email

:

………………………………………………………………… PenanggungJawab / Manajer : ………………………………………………………………… Dengan ini mendaftarkan diri menjadi Peserta KOMPETISI LIGA NUSANTARA FUTSAL PROVINSI RIAU TAHUN 2016, dengan kesanggupan akan mematuhi segala Peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan KEJURDA/LFN/AFD/FIFA yang berlaku yaitu memenuhi : Pedoman Liga Futsal Nusantara Peraturan Pertandingan Kompetisi Liga Futsal Nusantara Tahun 2016 Peraturan Organisasi Asosiasi Futsal Indonesia Jadwal Pertandingan maupun Perubahan Jadwal Pertandingan Demikian Peryataan kami untuk mengikuti KOMPETISI LIGA NUSANTARA FUTSAL PROVINSI RIAU TAHUN 2016. …………………………………………………………., 2016 Ketua Umum / Manager Tim, Meterai Rp.6.000 ………………………………………….

DAFTAR TEAM NAMA KLUB :

OFFICIAL Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO. HANDPHONE:

OFFICIAL Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO. HANDPHONE:

OFFICIAL Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO. HANDPHONE:

1 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

2 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

3 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

4 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

5 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

6 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

7 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

8 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

9 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

10 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

11 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

12 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

13 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

14 Pas Foto Warna 4 x 6 cm

NAMA: TEMPAT /TGL LAHIR: NO.PUNGGUNG:

#syarat-syarat pemain Putra U23 (KELAHIRAN 94 per 1 januari 2016) Putri U16 (KELAHIRAN 96 per 1 januari 2016)

Album tim dilampiri : - foto 3 x 4 sbyk 3 lembar - copy akte kelahiran - copy ijazah SD, SMP, SMA - copy KK dan KTP

#screening (09.00 Pagi-Selesai) Tim kota : Minggu 23 Oktober 2016 Tim luar kota : Senin 24 oktober 2016 dokumen asli persyaratan pemain dibawa untuk proses screening

#technicalmeeting Senin 24 oktober 2016 Harap bawa contoh kaos tim minimal 2 set #hari pertandingan

Selasa s/d jumat (25-26-27-28 oktober 2016) Harap bawa contoh kaos tim minimal 2 set