FORMULIR LDKS 2010

ORGANISASI INTRA SEKOLAH

(OSIS)

SMP NEGERI 3 CAMPAKA JL.Cisaladra Desa Susukan Kec. Campaka-Cianjur . (0263) 2337020 FORMULIR PENDAFTARAN LDKS SMP NEGERI 3 CAMPAKA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Nama Tempat Tanggal Lahir Kelas NIS Alamat Lengkap

: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : Kp. …………………………….. Rt/Rw Desa/Kel ………………………….. Kec./Kab …………………/…………………. : Rumah …………………No. HP…………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

No. Telephon Ektrakurikuler yang diikuti Hobi Keahlian yang dimiliki Pas Photo 3 x 4 Sebanyak 2 lembar

Cianjur, ………………..2010 Pendaftar, ______________________ ……………………………………………………………………………………………….. ORGANISASI INTRA SEKOLAH

(OSIS)

SMP NEGERI 3 CAMPAKA JL.Cisaladra Desa Susukan Kec. Campaka-Cianjur . (0263) 2337020 FORMULIR PENDAFTARAN LDKS SMP NEGERI 3 CAMPAKA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Nama Tempat Tanggal Lahir Kelas NIS Alamat Lengkap No. Telephon Ektrakurikuler yang diikuti Hobi Keahlian yang dimiliki

: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : Kp. …………………………….. Rt/Rw Desa/Kel ………………………….. Kec./Kab …………………/…………………. : Rumah …………………No. HP…………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Pas Photo 3 x 4 Sebanyak 2 lembar Cianjur, ………………..2010 Pendaftar, ______________________

ORGANISASI INTRA SEKOLAH

(OSIS)

SMP NEGERI 3 CAMPAKA JL.Cisaladra Desa Susukan Kec. Campaka-Cianjur . (0263) 2337020 FORMULIR PENDAFTARAN LDKS SMP NEGERI 3 CAMPAKA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Nama Tempat Tanggal Lahir Kelas NIS Alamat Lengkap

: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : Kp. …………………………….. Rt/Rw Desa/Kel ………………………….. Kec./Kab …………………/…………………. : Rumah …………………No. HP…………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

No. Telephon Ektrakurikuler yang diikuti Hobi Keahlian yang dimiliki Pas Photo 3 x 4 Sebanyak 2 lembar

Cianjur, ………………..2010 Pendaftar, ______________________ ……………………………………………………………………………………………….. ORGANISASI INTRA SEKOLAH

(OSIS)

SMP NEGERI 3 CAMPAKA JL.Cisaladra Desa Susukan Kec. Campaka-Cianjur . (0263) 2337020 FORMULIR PENDAFTARAN LDKS SMP NEGERI 3 CAMPAKA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Nama Tempat Tanggal Lahir Kelas NIS Alamat Lengkap No. Telephon Ektrakurikuler yang diikuti Hobi Keahlian yang dimiliki

: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : Kp. …………………………….. Rt/Rw Desa/Kel ………………………….. Kec./Kab …………………/…………………. : Rumah …………………No. HP…………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Pas Photo 3 x 4 Sebanyak 2 lembar Cianjur, ………………..2010 Pendaftar, ______________________