Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Ke KKP

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Report) •

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan  bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,

•

analisis penyebab dan rekomendasi. Untu Untuk k mengi mengisi si lapor laporan an ini ini seba sebaik ikny nyaa dibac dibacaa Pedom Pedoman an Pelapo Pelapora ran n Insi Insiden den Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan

•

I!

 pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. angan angan dikoso dikosongka ngkan n agar data data dapat dapat dianal dianalisi isis. s. !egera !egera kirim kirimkan kan lapora laporan n ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien "umah !akit (KKP#"!). AT ATA RUMAH UMAH SAKI SAKIT T" enis "umah !akit$  Pemerintah % &'"I  !asta

ipe "!$  Umum  Khusus  Lain#lain Kapasitas tempat tidur $ ****************.... tempat tidur  tidur  Propinsi (lokasi "!) $ ******************** *********************** *** anggal anggal Laporan Insiden di kirim ke KKP#"!$ *************

II! II! AT ATA PASIEN SIEN Umur+ $   # - bulan   - bulan # - tahun   - tahun # / tahun



 / tahun # -/ tahun   -/ tahun # 0 tahun   0 tahun # 1/ tahun   1/ tahun enis kelamin  Laki#laki  Perempuan Penanggung biaya pasien $  Pribadi  &suransi !asta  &!K2! Pemerintah  Perusahaan+ anggal 3asuk "! *************am ********. III! RIN#IAN KE$AIAN -. anggal dan 4aktu Insiden anggal $ ***************.. am ****.......... 5. Insiden $ ************************. 0. ******************************* *****. ******************************* *****. ******************************* *****.*************** 6. ipe Insiden+  Kejadian 7yaris 8edera% K78 (7ear miss)  Kejadian idak diharapkan%K9 (&d:erse 2:ent)  Lain#lain ***..*****************.. (sebutkan) /. ;rang Pertama . Insiden terjadi pada pasien $ (sesuai kasus penyakit % spesialisasi) ***************************(sebutkan)

?. Unit % 9epartemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ******************. (sebutkan) -. &kibat Insiden erhadap Pasien+$  Kematian  8edera Irre:ersibel% 8edera 'erat  8edera "e:ersibel % 8edera !edang  8edera "ingan  idak ada cedera --. indakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya$ ******************************* *****. ******************************* *****.********************* -5. indakan dilakukan oleh+$  im$ terdiri dari ****************** (sebutkan)  9okter   Peraat  Petugas lainnya ****************** (sebutkan) -0. &pakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain@+ 