Formulir Kriteria Pasien Masuk Icu

 

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU Nama :

Diagnosa :

Tempat Tanggal Lahir : Dokter Yang Merawat : No

Ruangan : Dokter Konsulen ICU : Ya

I

Perioritas 1 Tidak Stabil 1.  Pasien Kritis Tensi: mmhg Nadi: x/mnit Rr: x/mnt x/mnt Suhu: Oc GCS: CVP: Mmhg 2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi  Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Ress O Ventilator 3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif   O Dopamin Dopamin O Dobutamin O Vascon Vascon O Adrenalin Adrenalin II Perioritas II Pasien yang memerlukan observasi kett dan kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah III Perioritas III Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakiy akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT

A.  Pasien Jantung SebutkanDiagnosanya................................................... SebutkanDiagnosanya............................. .......................... .... B.  Pasien Paru Sebutkan Diagnosanya................................... Diagnosanya.......................................... ....... C.  Pasein Neurologi Sebutkan Diagnosanya................................... Diagnosanya.......................................... ....... D.  Pasien Neurologi Sebutkan diagnosanya................................... diagnosanya.................................................. ............... E.  Pasien neurologi Sebutkan diagnosanya................................... diagnosanya........................................... ........ F.  Pasien Post Operasi Besar Sebutkan diagnosanya................................... diagnosanya........................................... ........ Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi/ICU

(..........................)

Tidak

 

LEMBARAN ASSESSMENT INDIKASI PEMASANGAN VENTILATOR DI ICU RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

INISIAL PASIEN

:

Dx.MEDIS

:

NO RM

:

TANGGAL

:

JENIS KELAMIN UMUR

: :

ALAMAT

:

BERAT BADAN

:

Riwayat Keperawatan :

Alasan dirawat di ICU :

Pengkajian : Penggunaan Penggunaa n alat o  ETT : Ukuran ...... Y A o  Trakeostomi : Ukuran ...... W o  OPA : Ukuran ...... RI o   NPA : Ukuran ...... A :  o  Lainnya

Kepatenan jalan nafas Sekret : Ada / Tidak Karakteristik sekret : Jumlah : Selang ETT Kebocoran : Ya / Tidak Telipat : Ya / Tidak Terapi oksigen o   Nasal kanul .... liter/menit; FiO2 ..... % o  Face mask ..... liter/menit;FiO2 .......% o  Rm ..... liter/menit;FiO2 ...... % ..... liter/menit;FiO2 ...... % o   NRM

Sianosis : Perifer :

Ya Ya

Tidak Tidak

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

INISIAL PASIEN

:

Dx.MEDIS

:

NO RM

:

TANGGAL

:

JENIS KELAMIN

:

ALAMAT

:

UMUR BERAT BADAN

: :

Alasan DiRawat Di ICU

Pengkajian Penggunaan Alat o ETT :Ukuran........... :Ukuran.......... A o Trakeostomi

Kepatenan jalan napas Sekret: Oada / O Tidak Karakteristik sekret :

I o OPA R o NPA W o Lainnya A Y

Jumlah : Selang ETT Kebocoran : O Ya / Otidak Terlipat : Oya / OTidak

B R E A T H I N G

:Ukuran.......... :Ukuran..........

Ventilator :O Ya /O tidak Mode ventilator o Kontrol : O pressure control (Pc).....mmHg Ovolume control.......cc RR......X/menit o SIMV : Pressure support support (Ps).....mmHg RR......x/menit Back up apnea ........................ o lainnya :

Terapi Oksigen o Nasal kanul ..........liter/menitFiO2....% o Face mask ............liter/menitFiO2....% o RM .....................liter/menitFiO2....% o NRM....................liter/menit FiO2....%

PEEP/CPAP :.......Tidal Volume :.........cc Sianosis O Ya / Otidak FiO2:.....% I:E Ratio:........SaO2............ Perifer. Oekstremitas Otelinga  OHidung  RR.....x/menit Sentral: Olidah O bibir RR.......x/menit Kedalaman : Onormal  O Dangkal  Odalam  Suara napas: Ka......... Ki......... Taktis fremitus :Ka....... Ki..... Hasil rontgen thoraks Hasil Lab/px penunjang lain terkait status Oksigenasi : Tgl..................) ..) Lain ya (tuliskan) Agd (Tgl................ Ph ......  pCo2 .....

 

 

 pO2 ...... HCO3 .... BE ...... Auskultasi S1 : Onormal Otidak C S2 : Onormal Otidak I Mumur :Oada Otidak R C Tekanan darah :............mmHg U MAP:........mmHg Frekuensi jantung:....x/menit vena jugularis :Oya /Otidak L Distensi A CVP:......cmH2O  T I O N

Pulsasi Nadi Unaris : Otidak teraba Olemah Okuat Dorsalis pedis : Otidak teraba Olemah Okuat Pengisian kapiler :O  2 detik Edema Ekstremitas atas : Ka.... Ki.... Ektremitas bawah : Ka... Ki... Lainnya: ...... Hasil EKG :

Hasil Lab/px penunjang lain terkait fungsi  jantung : Enzim jantung(tgl.......) jantung(tgl.......) CK ..... CK-MB ...... Trop-T ......

D I S A B I L I T Y

lainnya(tuliskan)

Kesadaran o Compos mentis o Mengantuk o Letangi o Stupor o Coma GCS Eyes .... Motorik ..... Verbal .... Total GCS ...... Pupil Ukuran. Kiri....mm/kanan ...mm Reflek cahaya :Opositif O Negatif  

Motorik / Sensorik

Pengkajian Nyeri O verbal P: O: R: S: T: 

Pengkajian Resiko Jatuh Skala :Omorse Olainnya........ Skor :........ Penjelasan kualitatif skor :

Ka

Ki

o Non-verbal :critical care pain observation tool Pengkajian Resiko Dekubitus (CPOT) Skala :Obraden Olainnya ...... Skor: ....... Penjelasan kualitatif skor : Indikator Skor Deskripsi Ket

 

 

Ekspresi wajah

Gerakan Tubuh

0

1 2 0

Tidak ada tegang Target otot rileks 0-1 Tegang, dahi  berkerut Menyeringal, menggigit ETT Tidak ada gerakan/  posisi normal Lokalisasi nyeri

1

2 Terintubasi 0 /ekstubasi

1

2 Otot

0

Gelisah, mencabut ETT

Tolenransi terhadap vertilatos Berbicara dengan nada normal Batuk toleransi Menguap  bergumam

masih atau

Melawan ventilator/menangis Rileks

1

Tegang, resisten terhadap  pasif

kaku, ringan, tahanan

2

Sangat tegang atau kaku, sangat resisten terhadap tahanan pasif

Skor  pasien

 

 

Manajemen Manajemen Serdasi pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Skor-3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata)terhadap Penggunaan sedasi suara Oya/ Otidak Skor-2 Bangun singkat(10detik) dengan kontak mata/mata sampai -3

0

terbuka bila ada rangsangan suara Tenang dan waspada (tidak agitasi) Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Pasien sering melakukan gerakan yang tidak Skor RASS pasien terarah atau pasien dan ventilator tidak sinkron atau Skor-3 Pasien menarik selang endotrakeal mencoba mencabut chateter dan perilaku agresif terhadap perawat URINE Intake (Sebelumnya) (Sebelumnya) Khateter urin: Terpasang : O Ya / O Tidak Infus : ............cc Jenis : O Folley O Kondom O Suprapubic Oral/Ngt : .........cc Med .Drip: .........cc Karakterikstik Karakteriks tik Urin Warna : Balance cairan ......cc Skor-0 Skor-1 Skor-2

Kebutuhan Cairan aktual :

Pada BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal : Elektrolit Tgl : (.............) +  _________  +  __________ Cl-___________ Fosfat_________ 2+  _________

Lainnya (tuliskan) Crea _________ Ureum _______

2+

 E L I M I N A T I O N

 __________

BOWEL  Nyeri tekan Karakteristik Karakter istik Feses (warna, konsistensi) : abdomen/ teraba masa (+/-) Pola BAB (deskripsikan) :

Bising usus : _________ x/menit Asites : O Ya / O Tidak Lingkar abdomen : _________ cm Hemoroid : O Ya / O Tidak Stoma : O Ya / O Tidak

Status  Nutrisi

Ka

Berat badan : __ Kg Tinggi badan : ___ Cm IMT : ___ Kg/m² Konjungtiva anemis : O Ya / O Tidak

Kebutuhan nutrisi aktual :

Tipe / Lokasi :_______

Ki

 

 

Hasil Lab/Px Penunjang lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi Abdomen/Nutrisi :

Tgl (..........) Alb _______ PT ________ Hb ________ GDS _______

Lainnya ( tuliskan )