FORMULIR KREDENSIAL

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

IDENTITAS Nama

:

Tempat / tgl lhr

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Domisili

:

No. telp rmh

:

No. HP ( mobile )

:

Status

:

laki-laki

wanita

/ menikah

belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN I.

Dokter Umum / dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah

: : : : :

II. Dokter Spesialis Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah Gelar

: : : : : :

III. Magister S2 Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus

: : : :

Nomor ijazah Gelar

: :

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister ) Nama Universitas : Fakultas : Tahun Masuk : Tahun Lulus : Nomor Ijazah : Gelar : IV. Sub-spesialis Jenis subspesialis yang diambil : Tahun : V. Program Doktor (S3) Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah

: : : : :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI cabang NPA IDI Berlaku s/d

: : : : :

s/d

SIP I (Pertama) Nama tempat praktek I Alamat tempat praktek

: :

Waktu praktek

:

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua) Nama tempat praktek II Alamat tempat praktek

: :

SABTU

MINGGU

Waktu praktek SENIN

: SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

MINGGU

SABTU

MINGGU

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga) Nama tempat praktek III Alamat tempat praktek

: :

Waktu praktek

:

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO

NAMA PELATIHAN / SEMINAR

WAKTU PELAKSANAAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) *diisi oleh dokter spesialis, berisi tindakantindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN YANG MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.

Pare,

Nama Jelas :

Diperiksa Oleh : Ketua Sub Komite Kredensial

Mengetahui, Ketua Komite Medis,

dr. R. Gatut R, SpAn

dr. Soerjatmono, SpA

REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS / DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial (Hari : Tanggal : ) dan rapat SMF terkait ( Hari : Tanggal : ) Menetapkan bahwa ________________________________________( diisi nama dokter) Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Toeloengredjo adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst..

Rekomendasi hari dan jam praktek di RS Toeloengredjo :

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

JAM PRAKTEK

Disetujui,

Mengetahui,

Ka SMF______________________

Ketua Komite Medis,

Dr. ___________________________

dr. Soerjatmono, SpA

MINGGU