Formulir Kredensial Dokter New

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL RE-KREDENSIAL DOKTER

a. Data Pribadi Nama lengkap !ang !angka ka"# "#G$ G$L# L#NR NR!# !#NI NI! ! Tempa" # "gl. La%&' (en& (en&) ) kela kelam& m&n n Ke-ang)aan#Sk  Alama" 'ma%

    Lak& Lak&*la *lak& k& # Wan& Wan&"a "a +,   K/e p/)   Rma%  Kan"/'  H!  E*ma&l   Men&ka%# elm men&ka% +,

N/. Telep/n#E*ma&l S"a")

b. Riwayat Pendidikan Pendidikan

Ta!n L!"!#

N$ I%a&a

Na'a In#tit!#i Pendidikan

(. Ke"en)ka*an Ad'ini#trati+  N/. STR



e'lak mla&



)#

Keangg/"a Keangg/"aan an IDI 2a-ang  N!A IDI



e'lak )#



(. Pe"atian dan Se'inar Se'inar yan) yan) Perna Perna Diik!ti N$.

Na'a Pe"atian dan Se'inar

Ta!n

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Sama'&na3

055 !em/%/n

55555555555555 5

, $ret yan) tidak *er"!

La'*iran  0!kti Pend!k!n)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

0UKTI PENDUKUN1 2 STR3 SIP3 SIK3 I%a&a3 Serti+ikat Pe"atian3 Trainin) Re($rd3 L$) 0$$k3 "ini(a" Pri4i"e)e 

KELEN1KAPAN 0UKTI

 5A

TIDAK

STR SI! SIK Ia7a%  Se'"&8&ka" !ela"&%an 

9l&n&2al !'&:&lege S!K )e-elmn;a < Re*K'een)&al ,

Rek$'enda#i  k"&*-k"& penkng "ela% )e)a& engan pe');a'a"an )e%&ngga apa" meng&k"& "a%ap pelak)anaan a)e)men

Pe#erta Kreden#ia"/ Rekreden#ia" Nama

k"&*-k"& penkng -elm )e)a& engan pe');a'a"an )e%&ngga pe)e'"a &m&n"a n"k melengkap& )e)a& pe');a'a"an an -elm apa" meng&k"& "a%ap pelak)anaan a)e)men.

Tana Tangan Tanggal S!b K$'ite Kreden#ia"

9a"a"an Nama

Tana Tangan

Tanggal

!ENILAIAN KREDENSIAL

Nama



!en&la&



DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Tanggal !en&la&an



Pen)eta!an 2Kn$w"ed)e i N&la& 0 = 100 (mla% & >&&>&&& N&la& Ak%&'

Ketera'*i"an 2Ski"" ii

(mla% &>&&>&&& 00

Peri"ak! 2Attit!de iii

?100@

@

Sama'&na3

0 !en&la&

<

Ke"

 N&la& -a"a) ll) B C0

Ped$'an Peni"aian  i.

Pen)eta!an 2 Kn$w"ed)e

.

,

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

N$. 1. . . 4.

6eni# Peni"aian Menela)kan en&) pen;ak&" ;ang &e'&"a pa)&en Menela)kan kegaa"an pen;ak&" ;ang &e'&"a pa)&en Menela)kan p'/gn/)&) pen;ak&" ;ang &e'&"a pa)&en Menela)kan en&) p'/)e' me&k ;ang %a') &lal& pa)&en )e)a& pen;ak&"n;a

Ni"ai Rata-rata

ii.

Ni"ai



Ketera'*i"an 2 Ski"" 

N$. 1. . . 4. .

6eni# Peni"aian Melakkan S$! kegaa"an & 'angan Melakkan peme'&k)aan 8&)&k pa)&en Menen"kan peme'&k)aan pennang Menegakkan &gn/)&) kegaa" a''a"an Melakkan "&nakan menga"a)& pe'a'a%an ek)"e'nal ma)&8 

Ni"ai

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

6. C. F. . 10. 11. 1.

Menen"kan pena"alak)anaan pa)&en Gaa" & 'angan Melakan pen2ega%an &n8ek)& paa pa)&en Meng&n"'epe'"a)&kan EKG paa ka)) kea''a"an Melakkan "&nakan 'e))&"a)& 2a&'an an a"a R(! & 'angan Melakkan pema)angan "amp/n na)al Men/l/ng kegaa"an pe')al&nan In"'epe'"a)& %a)&l peme'&k)aan pennang