Formulir Isian Pegawai (2)

-1Model : FIP - 01

DEPARTEMEN DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAW PEGAWAI ( KHUSUS UNTUK PNS & A BRI YANG DITUGAS KARYAKAN KARYAKAN )

PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK  2. Setelah forulir ini diisi dan ditanda tangani! harap diserahkan ke Petugas "ang enangani adinistrasi Kepega#aian  pada $nit Ker%a Ker%a Saudara Saudara 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan %a#aban pada pertan"aan "ang tersedia&  A. IDENTITAS IDENTITAS PEGAW PEGAWAI 1.

NIP

:

2.

Nama Nama Leng Lengka kap p

: ………. ………...………… ……………… ………. …... ..…… ………… ………. ….…. ….…… …….. ..…… ………. …..… .……. ….…. …..… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. ..…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

3.

Gelar Kesarjan aa aan

: ……… …… …… …… ……… …… …… …… ……… …… …… …… …….

$.

%empa&' %gl. La!r

: ……… … … … …… …… …… … …… …… … … … … …

*.

+en!s Kelam!n

: 1.

Lak!-lak!

2.

Peremp,an

.

gama

: 1. 1.

Islam

2.

Pro&es&an

3.

Ka&ol!k

$.

/!nd,

.

&a&,s Kepegaa!an

: 1.

alon PN

2.

PN P N

3.

Pens!,nan

*.

)  )4I

5.

+en!s Kepegaa!an

: 1.

9.

+en!s +a#a&an

10. Ked,d,kan Pegaa!

( ! !depan Nama" … …… ……… …… …… …… ……… …… …… …… ……… …… …… . %gl

)ln

(!#elakang Nama" %n

*.

),da

PN P,sa& 6PG4I

3.

PN P,sa& 6PG4I P)

*.

PN P,sa& 6P.LN PK

2.

PN P,sa& 6PG4I PK

$.

PN aera 7&onom

.

PN P,sa& 6P.LN P)

.

)4I )4I 8ang 8ang d!&,ga d!&,gaska skan n Kar8 Kar8aka akan n 3.

Peja#a& Negara

: 1.

&r,k&,ral

2.

F,ngs!onal

: 01. k&!

$.

Nons&r,k&,ral

*.

0*. Pem#eren&!an emen&ara

09. Peja#a& Negara

02.  L % N

0. Pener!ma ;ang %,ngg,

10. Kepala Negara

03. Perpanjangan L%N

0.