formulir-inspeksi-sanitasi-depot-air-minum.pdf

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana

: DEPOT AIR MINUM

A. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi

:

2. Pemilik DAM

:

3. Tanggal Kunjungan

:

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil

:

…

E Coli

5. E Coli / 100 ml tandon

:

…

E Coli

6. E Coli / 100 ml kran produksi

:

B. URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) a.

Apakah peralatan DAM memenuhi standard

:

Memenuhi / Tidak

 b. Jumlah E Coli pada tandon

:

….

E Coli

c.

:

….

E Coli

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik memenuhi syarat

:

MS / TMS

e.

:

MS / TMS

:

Bersih / tidak

 b. Kebersihan botol galon

:

Bersih / tidak

c.

:

Bersih / tidak

d. Penjamah

:

Sehat / tidak

e.

Pakaian kerja penjamah

:

Bersih / tidak

f.

Sertifikat kursus penjamah

:

Ada / tidak

g. Perilaku penjamah

:

PHBS / tidak

h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol

:

Ada / tidak

i.

:

MS/ TMS

Jumlah E Coli pada kran produksi

Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi) a.

Kebersihan lingkungan DAM

Penampilan karyawan

Kran alat pencucian botol

…….. Tanggal…………………... Petugas Pemeriksa

( …………………..

)

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

 NO

INSPEKSI

A

1. Standard alat - Filter - Alat steril 3. E Coli tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk 1 Standard alat - Filter - Alat steril 2 E Coli tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk

B

C

D

E

HASIL LAB/IS

ANALISIS

REKOMENDAS I

TINDAK LANJUT

Lumajang, …………………. Petugas Pemeriksa

(

………………

)