Formulir Informasi Pasien Tahap Terminal

RM 4. Rev 0.0

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu No. Telp. (0542) – 792022, 792028, 792029, 792030, Email : [email protected]

Nomor RM

: …………….………………

Nama

: ……………………………

Tanggal Lahir : …………………………… Jenis Kelamin : L / P (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL Diisi oleh Dokter

JENIS INFORMASI

No

1.

Diagnosis :

2.

Dasar Diagnosis :

3.

Terapi yang sudah diberikan :

4.

Prognosis :

Balikpapan,……………………Jam…….. Pemberi Informasi : dr./ Spesialis …………………………...

Tanda Tangan

……………… Keluarga / Penerima Informasi : …………………………….

Tanda Tangan

……………….