Formulir Informasi Pasien DGN Isi

 

FORMULIR INFORMASI untuk PASIEN/KELUARGA tgl

Isi Informasi A Info Informasi rmasi !eta"

1

Penje enjela lasa san n Hak Hak dan dan Kew Kewaj ajib iban an Pas Pasie ien n

2

Tata ata Ter Terti tib b Pasi Pasien en/K /Kel elua uarrga

3

Penetapan DPJP

4 & ) 

Penjela enjelasa san n Priva Privasi si Umum Umum !namn !namnesi esis" s" pemeri pemeriksa ksaan an #sik" pemberian terapi dan transp$rtasi% Kebutu'an Privasi K'usus ( Penje enjela lasa san n Per Perse setu tuju juan an Umu Umum m *en *ener eral al +$n +$n,e ,ent nt%% Penjela enjelasa san n DPJP DPJP tentan tentang g ren,a ren,ana na pela.a pela.anan nan medis medis pasien Penje enjela lasa san n al alur ur k$mpl $mplai ain" n" kel elu' u'an an"" k$n0i $n0ik k atau atau perbedaan pendapat

# Info Informasi rmasi Selama Selama Pela Pela$anan $anan

H/1-4/11/213

Pemberi Informasi

Penerima Informasi