Formulir Informasi Dan Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi Terbaru

 

  FORMULIR INFORMASI DAN

No. RM

: 

Nama

: 

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Tgl. Lahir : 

TERINTEGRASI 

Ruangan : 

   Beri ceklis (   )   untuk mengisi formulir di bawah ini (dapat lebih dari satu)

 A. PENGKAJIAN Pendidikan

:

□

 Agama

:

□

Nilai yang dianut Bahasa yang dipakai Kesulitan komunikasi Penterjemah

:

..............................................

  SD

□

  SMP

  Islam

□

  Kristen

  Indonesia

  Perguruan Tinggi

□

  Hindu

  Budha

□

  Mandarin

□

: :

  SMU

□

 Inggris

□

  Ada............................. Ada.............................

□

□

□

Katolik

  Lainnya

□

  Tidak ada □ Perlu □  Tidak Perlu □  Lainnya.............. Identifikasi dan berikan tanda ( ) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi □  Tidak ada hambatan edukasi □  Gangguan pendengaran □  Gangguan emosional   Gangguan penglihatan □  Gangguan proses pikir □  Motivasi belajar □

□

□

  Hambatan bahasa □  Keterbatasan jasmani dan kognitif

□

  Hambatan lainnya:............................................. Kesediaan pasien / keluarga * untuk menerima informasi yang diberikan (*)coret yang tidak perlu

  Kemampuan membaca

□

□

  ya

□

□

  Tidak

B. PELAKSANAAN & PENCATATAN PENDID PENDIDIKAN IKAN PASIEN DAN KELUARGA    Beri ceklis (   )   pada table sesuai kode: L: leaflet, B: booklet, F: flip chart A: audio visual C: ceramah, S:simulasi, D:Demosntrasi SM:suda mengerti, RE: re-edukasi RD: rre-demonstrasi e-demonstrasi

Informasi / edukasi yang diberikan  Pendaftaran Rawat Inap: a.

Pemberian informasi tentang Hak dan kewajiban Pasien

b.

Alur complain

c.

Biaya dan fasilitas kamar yang akan ditempati untuk pasien rawat inap

Tempat, Tgl & Jam Edukasi 

Material Pendidikan/ Informasi L

B

F

A

Metode edukasi C

S

D

Respon dan hasil Verifikasi   Verifikasi SM SM  

RE

RD

Tanda tangan & nam nama a  jelas    jelas

Pemberi Edukasi

Pasien & Keluarga

 

  Informasi / edukasi yang diberikan  Dokter a.

Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa, hasil pemeriksaan, komplikasi, tindakan medis, perkiraan hari rawat

Pertanyaan pasien:

b.

Lain-lain:

Pertanyaan pasien:

Perawat/ Bidan  a

Manajemen Nyeri  Nyeri 

  Pertanyaan pasien:

d.

Keamanan penggunaan alatalat kesehatan

Pertanyaan pasien:

e.

Informasi/Pendidikan kesehatan tentang: -

Pertanyaan pasien:

Tempat, Tgl & Jam Edukasi 

Material Pendidikan/ Informasi L

B

F

A

Metode edukasi C

S

D

Respon dan hasil Verifikasi   Verifikasi SM SM  

RE

RD

Tanda ttangan angan & nam nama a  jelas    jelas

Pemberi Edukasi

Pasien & Keluarga

 

Farmasi a.  Nama obat dan kegunaan, Aturan pemakaian dan dosis obat, Jumlah yang diberikan , Cara penyimpanan obat, Efek samping obat, Kontraindikasi obat b.  Lain-lain:

Pertanyaan pasien:

Informasi / edukasi yang diberikan  Nutrisionis a.  Diet dan nutrisi b.  Pendidikan kesehatan tentang -

Pertanyaan pasien:

Rehabilitasi Medik/Fisioterapis a. 

b. 

Pertanyaan pasien:

Tempat, Tgl & Jam Edukasi 

Material Pendidikan/ Informasi L

B

F

A

Metode edukasi C

S

D

Respon dan hasil Verifikasi   Verifikasi SM SM  

RE

RD

Tanda ttangan angan & nam nama a  jelas    jelas

Pemberi Edukasi

Pasien & Keluarga