Formulir Identifikasi Kebutuhan Privasi Pasien

Jl. Laccukang No. 25 Makassar, Sulawesi Selatan No.Telepon : 082197209766

FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN Nama Pasien

No.RM

Umur

DPJP

Jenis Kelamin

DPJP

Alamat

Diagnosa Medis

Keluarga yang dapat dihubungi : Jenis kebutuhan privasi yang diharapkan pasien pada saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/tinpengobatan dan transportasi: 1. Privasi terhadap lawan jenis

Ya

Tidak 2. Privasi terhadap orang lain

Ya

Tidak 3. Privasi terhadap bagian tubuh tertentu

Ya

Tidak 4. Privasi terhadap informasi penyakitnya

Ya

Tidak Makassar, ………………………………………………

Petugas RS

………………………….

Pasien/Keluarga

…...…………………