Formulir Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (Spm) - Copy

RSUP Datu Pancaitana Instalasi Gizi

FORMULIR EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) GIZI Nama Pasien

:

Waktu Makan

:

Diet

:

Tanggal

:

Sisa Makanan Pasien Sisa Makan 1P ¾P

Jenis Menu

½P

¼P

0

Nasi / bubur Lauk Hewani (ikan, daging, ayam, telur) Lauk Nabati (tahu, tempe, kacang merah) Sayuran Buah Snack

Ketepatan Cita Rasa Makanan

Jenis Menu

Aroma Ya Tidak

Suhu Ya Tidak

Penampilan Penampilan Ya Tidak

Citarasa Ya Tidak

Tekstur Ya Tidak

Nasi / bubur Lauk Hewani Lauk Nabati Sayuran Buah Snack Ketepatan Penyajian Makanan

No 1

2 3 4 5 6 Ket

Aspek Apakah variasi menu yang disajikan sudah bervariasi ? Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan baik? (kebersihan, menarik, penataan makan sesuai dengan alat yang digunakan) Apakah alat makan yang digunakan lengkap sesuai dengan standar? Apakah ala tmakan yang digunakan sudah bersih? Apakah penampilan petugas saat menyajikan makanan sudah rapih? Apakah penyajian makan sudah tepat waktu? (Pagi = 06.00  – 07.00, Siang = 11.00  – 12.00, Malam = 18.00  – 19.00)

: Berikan tanda checklist ( √) pada kolom pada kolom yang sesuai

Ya

Tidak

RSUP Datu Pancaitana Instalasi Gizi

Tanggal Wawancara

:

Nomor Urut

:

Nama Pewawancara

:

A. Data Umum

1. Nama Pasien

:

2. Umur

:

3. Jenis Kelamin

: a.

Laki  laki  laki  – 

b. Perempuan 4. Alamat

:

5. Tgl Masuk Pasien : 6. Jenis Kasus

:

7. Pendidikan

: a. Tidak Sekolah b. Tamat Sekolah Dasar c.

Tamat SMP/Sederajat

d. Tamat SMA / Sederajat e. Perguruan Tinggi 8. Pekerjaan

: a. Tidak bekerja b. Buruh c.

Pegawai Negeri Sipil

d. Pegawai Swasta e. Wiraswasta 9. Agama

: a.

Islam

b. Kristen Protestan c.

Katalik

d. Hindu e. Budha f.

Kepercayaan

10. Ruang Perawatan : 11. Lama di rawat

:

B. Data Status Gizi Pasien

BB

:

TB

:

IMT

C. Data Kepuasan Pasien

1. Bagaimana selera makanan selama dirawat a.

Bertambah

b. Tetap c.

Berkurang

d. Tidak ada selera makan 2. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang disajikan ? Pagi

a. b. c. d.

Enak Cukup enak Kurang enak Tidak enak

Siang

a. b. c. d.

Enak Cuku penak Kurang enak Tidak enak

Sore

a. b. c. d.

Enak Cukup enak Kurang enak Tidak enak

:

RSUP Datu Pancaitana Instalasi Gizi

3. Bagaimana menurut anda, penampilan makanan yang disajikan ? Pagi

a. b. c. d.

Menarik Cukup menarik Kurang menarik Tidak menarik

Siang

a. b. c. d.

Menarik Cukup menarik Kurang menarik Tidak menarik

Sore

a. b. c. d.

Menarik Cukup menarik Kurang menarik Tidak menarik

4. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan? Pagi

a. Sesuai b. Tidak sesuai

Siang

a. Sesuai b. Tidak sesuai

Sore

a. Sesuai b. Tidak sesuai

5. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari ? a.

Bervariasi

b. Cukup bervariasi c.

Kurang bervariasi

d. Tidak bervariasi 6. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan ? a.

Bersih

b. Cukup bersih c.

Kurang bersih

d. Tidak bersih 7. Bagaimana penampilan petugas pada saat me nyajikan makanan ? a.

Rapih

b. Cukup rapih c.

Kurang rapih

d. Tidak rapih 8. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan ? a. Ramah dan sopan b. Cukup ramah dan sopan c.

Kurang ramah dan sopan

d. Tidak ramah dan sopan 9. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan ? a.

Tepat waktu

b. Tidak tepat waktu 10. Berapa banyak makanan yang bias dihabiskan ? Pagi

a. b. c. d.

¼ bagian ½ bagian ¾ bagian Habis Semua

Siang

a. b. c. d.

¼ bagian ½ bagian ¾ bagian Habis Semua

Sore

a. b. c. d.

¼ bagian ½ bagian ¾ bagian Habis Semua

11. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini ? a.

Puas

b. Tidak puas 12. Apa alasan anda apa bila makanan tidak habis ? 13. Apa alasan anda tidakpuas/puas ?

RSUP Datu Pancaitana Instalasi Gizi

LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MAKANAN Hari / Tanggal : A. Tenaga 1. Nama Penangggung Jawab : 2. JumlahTenaga

:

orang

1. 2. 3. 4. 3. Penggunaan APD

:

5. 6. 7. 8. Lengkap(Bajukerja, Masker, SarungTangan) 

4. KebersihanPribadi

:

Bersih

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

9. 10. 11. 12.

………………………….....

………………………….....

………………………….....

………………………….....

Tidaklengkap

TidakBersih

Ket : Berikan tanda *** pada nama yang tidak menggunakan APD lengkap dan tidak bersih B. Alat Kelengkapan Kebersihan Aspek Keterangan Lengkap Tidak Lengkap Bersih Tidak Bersih Alat Masak

Ruang VIP Ruang I / II Ruang Nasi Ruang Bumbu Ruang Distribusi RuangCuci Piring Ket

: Berikan tanda checklist checklis t ( √) pada kolom yang sesuai

C. Organoleptik Makanan Menu

Rasa

Aroma

Tekstur

Penampilan

Daya Terima

Keterangan

Makanan Pokok Lauk Hewani Lauk Nabati Sayur Buah Snack Keterangan Rasa : 1. 2. 3. 4.

Tidak Enak Cukup Enak Enak Sangat Enak

Aroma

Penampilan

: 1. Tidak Sesuai

Daya Terima

: 1. 2. 3. 4.

Tidak Beraroma Cukup Beraroma Beraroma Sangat Beraroma

Tekstur

: 1. 2. 3. 4.

Keras Cukup Empuk Empuk Sangat Empuk

: 1. Buruk

2. Cukup Sesuai 3. Sesuai 4. Tidak Sesuai

2. Cukup Baik 3. Baik 4. Sangat Baik

D. Ketepatan Waktu Distribusi Waktu Makan

Waktu Distribusi

Makan Pagi / Siang / Sore Snack Siang / Sore Nama dan Paraf Petugas