Formulir Edukasi Pasien

 

Dok.09/RM-Umum

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI   

Ruang Rawat/ Poliklinik

Tanggal

Metode

:

Tgl Lahir/ Umur

:

Evaluasi

Dokter Spesialis/ dokter umum a.  Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &

f. 

Nama

L/P

: ................................................

Materi Edukasi

b.  c.  d.  e. 

No.Rekam Medis :

Paraf/ Nama Edukator

Sudah Mengerti

gejala, prognosa Hasil pemeriksaan Tindakan medis Perkiraan hari rawat Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi .........................................................

Edukasi Ulang

Nutrisi a.  Diet dan nutrisi b.  Penyuluhan nutrisi c.  ........................................................

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri a.  Farmakologi b.  Non farmakologi

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Farmasi a.  Nama obat dan kegunaan b.  Aturan pemakaian dan dosis obat c.  Jumlah yang diberikan d.  Cara penyimpanan obat e.  Efek samping obat f.  Kontraindikasi obat g.  .........................................................

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Perawat/ Bidan a.  Pendidikan kesehatan tentang: -  ............................................... -  ............................................... b.  Penangan & cara perawatan di rumah

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

c.  Perawatan luka d.  Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e.  Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f.  Keamanan lingkungan bermain g.  Keamanan lingkungan perawatan dirumah h.  Lain-lain ........................................................

Rehabilitasi Medik a.  Doketer Sp. KFR b.  FT (Fisioterapi) c.  OT (Okupasi terapi) d.  TW (Terapi wicara) e.  OP (Ortotik Prostetik) f.  Psikolog g.  PSM (Pekerja Sosial Medik) Kode :  Diskusi (D)

 Demonstrasi (Demo)



Sudah Mengerti Edukasi Ulang

 Ceramah (C)



 Simulasi (S)



 Observasi (O)



 Praktek Langsung (PL)



Paraf/ Nama Pasien/ Keluarga

 

Dok.09/RM-Umum No.Rekam Medis :

Tgl/ Jam

Materi Edukasi

Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien/ Edukator Keluarga

Evaluasi  Sudah Mengerti

Edukasi ulang