Formulir-Edukasi-Pasien

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN

Dok.09/RMUmum No.Rekam Medis : TERINTREGRASI Nama : Tgl Lahir/ Umur :

L/P

R Ruang Rawat/ Poliklinik: ................................................

Materi Edukasi

Dokter Spesialis/ dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. .................................................... ..... Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ................................................... ..... Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi

Tangg al

Metode

Evaluasi

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. .................................................... ..... Perawat/ Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: - ............................................. .. - ............................................. .. b. Penangan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f. Keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Paraf/ Nama Eduka tor

Paraf/ Nama Pasien/ Keluarg a

perawatan dirumah h. Lain-lain .................................................... .... Rehabilitasi Medik a. Doketer Sp. KFR b. FT (Fisioterapi) c. OT (Okupasi terapi) d. TW (Terapi wicara) e. OP (Ortotik Prostetik) f. Psikolog g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Dok.09/RM-Umum

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  No.Rekam Medis : Praktek Langsung (PL)

Tgl/ Jam

Tanda tangan dan Nama Jelas Materi Edukasi

Pasien/ Keluarga

Edukato r

Evaluasi Sudah Mengerti

Eduka si ulang