Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Hera

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

YA Hak dan kewajiban pasien dan keluarga Pengertian penyakit dan diagnosa

Tanda dan gejala suatu penyakit

Penatalaksanaa n penyakit

Prosedur diagnostik tertentu (sebutkan) : Manfaat obatobatan yang diberikan

Efek samping obat-obatan yang diberikan

Interaksi obat dan makanan

Program diet dan nutrisi (sebutkan) :

Manajemen nyeri

Penggunaan alat kedokteran (alat kesehatan), (sebutkan) : Cuci tangan yang benar

TDK

EDUKASITGL

TERLAKSANA

: : :

: Beri tanda chek list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga) : :  Indonesia  Inggris  Daerah:...........  Lain-Lain :.......... :  Ya  Tidak :  SD  SLTP  SLTA  S-1  Lain-Lain :.......... :  Baik  Kurang :  Verbal  Tulisan :  Tidak ada  Penglihatan Terganggu  Bahasa  Kognitif Terbatas  Motivasi Kurang  Budaya/Agama/Spiritual  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-Lain:......

PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR Bahasa Kebutuhan penterjemah Pendidikan pasien Baca dan tulis Pilihan tipe pembelajaran Hambatan edukasi

KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI

:

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir

SASARAN (PASIEN/KEL UARGA/LAINLAIN) NAMA

TINGKAT PEMAHAMA N AWAL

METODA EDUKASI

MATERI EDUKASI

TTD

EDUKATOR

NAMA  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

EVALUASI

TTD  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti

TGL RE-EDUKASI

INSTRUKSI

NRM

Prosedur perawatan spesifik : Perawatan luka Perawatan trakeostomi

Penyuntikan insullin

Pemberian obat inhalasi

Pemberian makanan lewat NGT

Lain-lain:.....

Tehnik-tehnik rehabilitasi

Waktu kontrol dan penggunaan obat-obatan dirumah

TERLAK SANA

YA

TDK

EDUKASITGL

KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI

SASARAN TINGKAT (PASIEN/KEL PEMAHAMAN UARGA/LAINAWAL LAIN) NAMA

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

METODA EDUKASI

MATERI EDUKASI

TTD

 Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti

EDUKA TOR

NAMA  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru  Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

 Individu  Kelompok  Ceramah Demonstrasi

 Leaflet  Booklet  Lembar balik  Audio visual

EVALUASI

TTD  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti  Re-edukasi  Redemonstrasi  Sudah mengerti

EDUKASITGL RE-

 Sudah mengerti  Edukasi ulang  Hal baru

Penggunaan APD (masker dan sarung tangan)