Formulir Checklist Perawatan Ambulance

Petugas Checklist :

FORMULIR CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE/PERJALANAN

Tanggal

:

Plat No. Polisi

:

JAUH (>200 Km, PP) No ITEM PERAWATAN A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C. 1 2 3 4 5 6 7 8 D. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

SCORE (K/C/B)

USULAN PERAWATAN

MESIN Kelayakan Oli Mesin Kelayakan Air Radiator Kelayakan Baterai Kelayakan Tali Kipas Kelayakan Slang Air Radiator MEKANIKAL Kelayakan Minyak Rem Kelayakan Rem Tangan/Park Kelayakan Kopling Kelayakan Oli Persneleng Kelayakan Power Steering Kelayakan Roda Kemudi Kelayakan Wipper Kaca Kelayakan Cairan Wipper Kelayakan Gemouk2 Kolong Kelayakan Suspensi ELEKTRIK Kelayakan Lampu2 34567 Kelayakan Sistem Starter Kelayakan Sistem Charge Accu Kelayakan Sistem Sirene Kelayakan Indikator Suhu Kelayakan Indikator BBM Kelayakan Indikator Speedo Kelayakan Charger HP BODY/INTERIOR Kondisi Cat (warna) Kondisi Pintu & Kunci Kebersihan Jok Kebersihan Karpet Kebersihan Plafond Cabin Kebersihan Tandu Pasien Kesegaran Udara Cabin Kebersihan Kolong Mobil Kesiapan Alat Bantu Pasien

Petugas Checklist

Ka RANMOR

(……………………………..)

(……………………………..)

Minggu Ke (1-52)