FORMULIR CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI.doc

Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Dengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

Nama : NRM : Jns.Klm :L/P Tgl.Lhr : (Mohon isi atau tempelkan Label)

FORMULIR CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI Ruang Rawat:…………….. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga: I. Unit IGD

1. 2. 3. 4. 5. 6

Informasi Kondisi Pasien Lama observasi di IGD Pemeriksaan yang akan dilakukan Tindakan yang akan dilakukan Dokter yang akan merawat Perkiraan biaya

KET ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

Yang menerima informasi Pasien/ Keluarga

Padang,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.. Yang memberi informasi

( ………………………….)

( ………………………….)

II. POLIKLINIK

1. 2. 3. 4. 5.

Informasi Kondisi Pasien Pemeriksaan yang akan dilakukan Tindakan yang akan dilakukan Dokter yang akan merawat Perkiraan biaya

KET ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

Yang menerima informasi Pasien/ Keluarga

Padang,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.. Yang memberi informasi

( ………………………….)

( ………………………….)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

III. RAWAT INAP

1. Tata tertib RSI Siti Rahmah Padang yang meliputi

o Jam berkunjung o Peraturan menunggu pasien/kartu penunggu

o Barang-barang yang tidak perlu

o Kebersihan dan kerapian ruangan o Izin keluar kamar/ RS o Hand Hygiene

dibawa 2. Pengguna fasilitas ruangan

o Nurse Call ( bel di kamar/ toilet) o Bed head panel o Tempat tidur o Meja makan pasien o Telepon kamar/ HP/ Interlokal

o Televisi o Lemari es o Air Conditioner/ AC o Kamar mandi ( Shower, closet )

3. Selalu menutup pengaman tempat tidur (Bed) bila keluarga meninggalkan pasien: 4. Tenaga medis yang merawat

o Jam kunjungan dokter

o Dokter konsulen

o Dokter ruangan

5. Kegiatan ruangan perawat yamg meliputi

o Aktivitas rutin ruangan (tindakan keperawatan yang akan dilakukan seperti: memandikan pasien,dll) o Melakukan observasi, membagi obat, jam makan pasien, dll o System penugasan dalam keperawatan o Waktu pergantian dinas 6. Lokasi di ruang perawat

o Nurse station o Ruang pantry o Ruang kepala layanan

o Ruang menyusui (untuk kamar bayi ) o Ruang bermain ( untuk ruang pediatric ) o Ruang kursus ( untuk ruang kebidanan )

7. Administrasi mengenai pasien yang akan:

o Pulang rawat o Pindah dokter o Pindah kamar

o Pindah ruangan ( ICU/ ICCU ) o Pindah rumah sakit

Yang menerima informasi Pasien/ Keluarga

Padang,…………………20… Yang memberi informasi

( ………………………….)

( ………………………….)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas