Formulir Ceklist Sisa Makanan Pasien

FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor:

Tanggal Audit:

Nama Pasien:

Tanggal lahir :

No. Medrec :

Diet :

Ruang/Kamar/Bed:

Waktu Makan :

Berikan tanda centang ( √) √) padakolomdibawahinisesuaidenganpengamatanpadasisamakananpasien Sisa Makanan

Jenis Menu

Nama Menu 0%

25%

50%

75%

95%

100%

MP LH LN S B Ket:

TTD Auditor:

MP : Makanan Pokok LH : Lauk Hewani LN : Lauk Nabati S

: Sayur

B

: Buah FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor: (Petugas Gizi)

Tanggal Audit:

Nama Pasien:

Tanggal lahir :

No. Medrec :

Diet :

Ruang/Kamar/Bed:

Waktu Makan :

Berikan tanda centang ( √) √) padakolomdibawahinisesuaidenganpengamatanpadasisamakananpasien Jenis Menu

Sisa Makanan Nama Menu 0%

25%

50%

75%

95%

MP LH LN S B Ket:

MP : Makanan Pokok LH : Lauk Hewani LN : Lauk Nabati S

: Sayur

B

: Buah

TTD Auditor:

100%