Formulir Buku Induk Siswa 2020

 

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN  –  INDONESIA  INDONESIA

Sekretariat Pusat : Padepokan Agung Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun Sekretariat : Jl. Merak No. 10 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Jawa Timur - Indonesia 63128 Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email :  :   [email protected]  [email protected] 

 

FORMULIR BUKU INDUK SISWA RANTING KOTA GAJAH CABANG LAMPUNG TENGAH TAHUN 2020 Pendidikan Umum :  No Nama Sekolah/Le Sekolah/Lembaga mbaga Pendidik Pendidikan an 1 SD/MI 2 SMP/MTs 3 SMU/SMK 4

 Nomor Urut :  NIW   Diisi oleh Pengurus Pengurus Pusat 1.  DATA ORGANISASI :  Nama Cabang : LAMPUNG TEN TENGAH GAH  Nama Ranting : Kota gajah  Nama Rayon : …………………………………………………………. 

(tempat latihan)

Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate 

   

 No Tingkatan Tahun Lama Latihan 1 Polos 2 Jambon 3 Hijau 4 Putih Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate   No Tingkatan Tahun Pengesaha Pengesahan n Tempat Pengesahan 1 Tingkatan I 2 Tingkatan II 3 Tingkatan III

: …………………………………………………………. ………………………………………………………….

2.  DATA PRIBADI  Nama Lengkap Lengkap : ………………………………………………………….  Jenis Kelamin : ………………………………………………………….  Tempat, Tgl, Lahir : ………………………………………………………….  Kelahiran / weton : ………………………………………………………….  Agama : ………………………………………………………….  Pekerjaan : ………………………………………………………….  : ………………………………………………………….

Alamat Kecakapan Khusus Berat Badan Tinggi Badan

     : ………………………………………………………….  : ………………………………………………………….  ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….

3 x 4 

PERHATIAN : 

3. DATA KELUARGA   Nama Orang Tua/Wali Tua/Wali : ……………………………………………….  Pekerjaan : ……………………………………………….  Alamat : ……………………………………………….  ……………………………………………….  * Nama Isteri : ……………………………………………….  Pekerjaan : ……………………………………………….  Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….  Keterangan :

1. ISI DATA DENGAN BENAR

 

Ijasah Tahun

*diisi apabila sudah berkeluarga

Y ang M Mem embuat Pernyata Per nyataan, an,