Formulir Audit Hand Hygiene

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN Nama Ruang : Bulan : PETUGAS

Nama Surveyor :

NAMA PETUGAS

MOMENT CUCI TANGAN 1 2 3 4 5

1

LANGKAH CUCI TANGAN 2 3 4 5

6

WAKTU HR: 20HW: 40-60’ 30’

JUMLAH

DOKTER PERAWAT/BIDAN NAKES LAIN MAHASISWA

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN : 1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) 1.Sebelum Kontak dengan Pasien 2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol 2.Sebelum melakukan tindakan maka waktunya 20-30’ 3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun tindakan aseptic maka waktunya 40-60’ 3.Sesudah menyentuh cairan tubuh 4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya Pasien Cuci tangan X 100 % 4.Sesudah Kontak dengan Pasien Jumlah Item 5.

Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD Nama Ruang : Bulan : PETUGAS

Nama Surveyor :

NAMA PETUGAS

MASKER

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) HANDSCOON CELEMEK/ ALAS KAKI APRON KHUSUS

DOKTER PERAWAT/BIDA N NAKES LAIN MAHASISWA

Keterangan : 1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) 2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya Cuci tangan Jumlah Item 3.

Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

X 100 %

GOOGLE

TOPI