Formulir 1 BPJS Kesehatan PDF

 

Hal

~

·-· 2

~ ·

PJS Kesehatan

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

Formulir 1

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS PEJABAT NEGARA TNI POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

I I I I I I I I I I I I I I

diisi oleh petugas BP JS-Ke sehatan)

I Tanggal Verifikiasi :

Petugas Verifikasi :

I Petugas Entry :

DIISI OLEH CALON PESERTA Pekerja Penerima Upah

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat

Bukan Pekerja U Penerima Pensiun PNS

U P N S Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya

UPenerima Pensiun TNI

UPegawai Negeri Sipil Daerah

UPenerima Pensiun Polri

0BNI

U

UPenerima Pensiun Pejabat Negara

0BRI

PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD a au Bad an lainnya

U T N I Angkatan Darat

U

U T N I Angkatan Laut

Uveteran

UKepolisian Republik Indonesia

Lai nnya ...... ..

Peri ntis Kemerdekaan

u

U r N Angkatan Udara

M andi r i

•

•

• •

•

• •

• •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

0 • •

•

•

•

•

•

•

UPejabat Negara U P e g . Pemerintah Non PNS

LJPegawai Badan Usaha Milik Negara UPegawai Badan Usaha Milik Daerah UPegawai Swasta 1

IOENTITAS IOENTITA S PESERT A

1

Nomor Kartu Keluarga

2 NIK KITAS KITAP 3 Nama Lengkap 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6

Status Pernikahan

7 Ala mat

tempat tinggal

Verifikasi

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

I I I I I I I I I I I I 1=Laki-laki; 2=Perempuan

I I

I I I I NPWP:

I I

I I

I I

I

I

UU UU 1

I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

u u

1=Kawin·

DesaiKelurahan

8

Nom or Telpon

9

Ala mat Email

I

I

I

I

I

I

I

IRT I

I

RWI

I

I

I

I

I

I

I

I

Kecamatan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KabupateniKota

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kode Posl

I

I

I

I

I

I

I

I

10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan a

2=Belum Kawin; 3=Janda ; 4=Duda

I

I

I

I No.HPI

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

PNS , Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara

NIP No . Pensiun Golongan TMT Kerja Masa Kerja Golongan

Pangkat TMT Kerja Pensiun c.

Pegawai Pemerintah Non PNS Nomor Pegawai MT Kerja

d

abatan Status Pegawai TMT Kerja

e. Veteran Rl SKEP Gelhorvet No. f.

Perintis Kemerdekaan SKEP No.

11

Satuan Kerja Pembayar Gaji

12

Kewarganegaraan

13 Nomor Passport 14 No .Polis Asuransi Kesehatan ) 15 Nama Perusahaan Asuransi

c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

J

U U U U  1 UU UU 1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

UU UU 1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

UU UU 1

I

I

I

I

u

I

I

I

I

2 = Kontrak;

1 = Tetap:

I Gaji

I

I

I

I

I

5= E

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I 2=WNA

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Gaji:

I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

IRp.

3 = Paruh Waktu I

I 1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

lRp.

Pilih sesuai dengan status k e p ~ g a

w a1an saat ini

c::::::::J c::::::::J

B B

c::::::::J c::::::::J

I

I

j

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c::::::::J

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I Kebangsaan I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I

I

I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I

I 4 D;

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.

I

I

I I I I = A   2 B; 3 C;

Gaji Pokok/Pens un Pokok : IRp.

UU UU 1

I I I I U1=WNI ;

I

Ruang Gaji

I

Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya Nomor Pegawai

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I I I I I I I I I I I U 1 Goll 1; Galli = 2; Gollll 3; GoiiV 4

b. Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri NRP No. Pensiun

c::::::::J c::::::::J

I I

I

I I

l (isiji ka memi liki po lis asuransi kese hatanla atanlaiinnya)

I

I

I

I

I

I

 

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA

PENERIMA UPAH PENERIMA PENSIUN PNS PEJABAT PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI

VETERAN DAN PERINT PERINTIS IS KEMERDEKAAN

BADAN PENYELENGGARA

JAM INAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daft ar sian Badan Pengisian Badan Penyelenggara Jaminan Sosi Sosial al Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada kotak pilihan Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Petugas Tanggal Tangg al Verifikasi : Tanggal Pelaksana Pelaksanaan an verifikasi dilaksa nakan : Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Entry

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan

Beri tanda (v) pada kotak yang sesu sesuai ai dengan jenis kepesertaan .

Pembayaran Pembayara n iuran j aminan kesehat kesehatan an

Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

I.

IDENTITAS PESERTA 1. NOMOR KARTU KELUARGA

lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2. NIK

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga

KIT AS

KITAP

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementar a 3

N M

Kartu ljin Tetap

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan

LENGKAP

Pensiun Pensi un 4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

SK

Kartu Tanda Penduduk elektronik

Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran

5

JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6.

STATUS PERNIKAHAN

lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7.

ALAMA T TEMPAT TINGGAL

lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON

NO. HP

lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi lsi alamat surat elektronik yang dimiliki

9. ALAMAT EMAIL 10. N M

INSTANSI INST ANSIIBAD IBADANIP ANIPERUSA ERUSAHAAN HAAN

Nama lnstan si/Bad aniPer usaha an tempat bekerja

a. PNS Pejabat Negara dan Pensiunan

NIP

NOMOR PENSIUN

- Golongan -

-

lsi dengan pilihan angka sesu sesuai ai dengan golongan terakhir

Ruang

- TMT Kerja

lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan PNS dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan lsii dengan pili han angka sesuai ls sesuai dengan g olongan ruang terakhir lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS a au tanggal penetapan awal seb sebagai agai penerima pensiu pensiun n

Pensiun

Masa Kerja Golongan Gaji Pokok IPokok Pensiun

lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan NRP

-

NOMOR PENSIUN

Pangkat

lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP. lsi dengan kepangkatan terakhir

- TMT KerjaiPensiun

lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI

-

lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru

Gaji Pokok IPokok Pensiun

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS - NIP SK Pengangkatan - TMT Kerja - Gaji Pokok

d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA - NPP - Jabatan - Status Pegawai - TMT Kerja - Gaji Pokok IPokok Pensiun

lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai lsi sesuai dengan gradeljaba gradeljabatan tan terakhir lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi deng dengan an angka sesuai dengan hak normatif yang diterima

e. VETERAN

- SKEP Gelar Kehormatan

lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP

f. PERINTIS KEMERDEKAAN - SKEP Perintis Kemerdekaan 11. Satuan Kerja Pembayar Gaji

lsi No.SKEP Per Perii ntis Kemerdekaan dari Kement erian Sos Sosial ial dan dan Tgl SKEP lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai

12. KEWARGANEGARAAN

lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi dengan kebangsaan bagi warga Negara asing

13. NOMOR PASSPORT

lsi dengan nomor passport yang dimiliki

14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki

15. N M

lsii dengan nama perusahaan penanggung resiko ls

PERUSAHAAN

S U ~

N S I

 

Hal212

Formulir

16

I I I I I I I I I I I I I I I I I

NPWP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

17 Nama F skes Tingkat Pertama 18

Nama Faske s Dokter Gigi

2 IDENTITAS

SUAMI-ISTERI

I I I I

a. NIK KIT AS KITAP

b. NIP NRP NPP c. Nama d. Tempat dan Tanggal Lahir e. Jeni s Kelamin ss port f Nomor Pa Pass

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

. Nama Perusahaan Asuransi

I I I I

I I I I

NPWP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

:

I I I I I I I I

j. Nama Faske s Dokter G1g1

c c c

J J J

c c c c

J J J J

c c c

J J J

c

J

I I I I

c c c c c c

J J J J J J

II II II I I I

c c c

J J J

c c c c c c c c c

J J J J J J J J J

c c c c c c c c c

J J J J J J J J J

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LLJ · LLJ ·I II II II II II II II II

I I I I II

I I I I II

I I I I II

I I I I I I I I I I I I I I isi jika memiliki polis asuranst kesehatan lainnya

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode Faskes

I I I I II

Iu I I I I I I I I I I I 1 = Laki- Laki ; 2 Perempuan

g. No .Poli s Asuransi Kesehatan )

I I I I

Kode Faskes

Kode Faskes

Kode Faskes

B

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

3 IDENTITAS ANAK

Anak Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIK KIT AS KITAP

b. Nama Anak Pertama c. T m pat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Pa sspo rt f. No .Poli s Asuransi Ke Kese se hatan ) g. Nama Perusahaan Asuransi h Nama Faske s Tingkat Pertama i Nama F skes Dokter Gigi

Anak Kedua b. Nama Anak Kedua c. Tem at dan Tanggal Lahir

u

d. Jeni s Kelamin e. Nomor Pa ss port f No. Poli s Asuransi Kesehatan )

g. Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama F skes Tingkat Pertama

Nama Faskes Dokter Gigi

Anak Ketiga

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I II I

I I I I I

I I I I I

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I

NPWP

I I I I I

b Nama Anak Ketiga

c. Tem pat dan T nggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e Nomor Passport

f. No .Polis Asuransi Kesehatan ) g. Nama Peru sa haan Asuransi

h. Nama Fa skes Tingkat Pertama

I I I I I

I I I I I

1 =Laki -Laki ; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I

I I I

I I I I I I I I I LLJ - LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I Kode Faskes I I I I I I

I I I I

isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya

NPWP

I I I I I

I I I I I I I I I I I LLJ·LLJ·I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Faskes I I II II II II II II Kode Kode Faskes I I I I I I

l  isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

KITAS AS KITAP a. NIK KIT

i Nama F skes Dokter Gigi

I I II I

NPWP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIKIKITASIKITAP

i

I I II I

1 =Laki-Laki; 2 Perempuan

I

I I I I I I I I I I LLJ LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode I Faskes I I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I I I I I I I I I I

isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya)

I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I I I I I I I I I

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum . ........... .......................... Tanda Tangan Peserta

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

Foto lsteri/Suami Ukuran 3 x 4 em

I

Foto Anakke 1 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 2 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 3 Ukuran 3 x 4 em

201

( ............. .  ......... .......... ...... ...... )

 

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

16. NPWP 17.. N M 17

FASKES TINGKAT PERTAMA

18. N M

FASKES DOKTER GIGI

II.

lsi dengan Nama Pusk Puskesmas esmas :

Dok ter keluarga yang menja di pilihan

Gigi yang yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokte r Gigi

IDENTITAS SUAMI-ISTERI a

NIK

KIT AS

b

NIP

NRP

c

N M

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan Pensiun Pensi un Kartu Tanda Penduduk elektronik

d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab

JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

e.

f

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara Kartu ljin Tetap

KITAP

lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI.

NPP

SK

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

N PWP

:

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

NOMOR PASSPORT

:

lsi deng dengan an nomor passport yang dimiliki

g

NOMOR POLIS ASURANSI

:

lsi denga n Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

h

N M

PERUSAHAAN ASURANSI

:

lsi dengan nama perusaha perusahaan an penanggung resiko resiko jik jika a mengik uti program asuransi kesehatan lain)

i j.

N M

FASKES TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puske Puskesmas smas

N M

FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama Do kte r Gigi Gigi yang menjad i pili han

Ill.

Dokt er keluarga keluarga yang menj adi pili han

IDENTITAS ANAK 1 . ANAK PERTAMA a.

NIK

KIT AS

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, Keluarga , dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal

KITAP

Sementara

Kartu Kart u ljin Tetap

Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

b.

N M

ANAK PERTAMA

c

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

pada Kartu Keluarga Wilayah Kab Kota tempat serta tanggal, tanggal , bulan dan tahun kelahiran peserta

d.

JENIS KELA KELAMIN MIN

lsi deng dengan an angka sesuai deng dengan an jen jenis is kelam kelamin in

N PWP

:

lsi dengan nomor wajib pajak yang yang dimiliki

e

NOMOR PASSPORT

lsi dengan nomor passport yang dimiliki

f

NOMOR POLIS ASURANSI

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki

g

N M

PERUSAHAAN ASURANSI

lsi dengan nama perusahaan penanggung

h.

N M

FASKES TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas

i

N M

FASKES DOKTER GIG I

lsi dengan Nama Do kter Gigi yang menjad i pili han

Dokter kelua keluarga rga yang menjadi pilihan

2 . ANAK KEDUA a.

NIK

b

N M

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

KIT AS

KITAP

ANAK KEDUA

N PWP

Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin :

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

:

lsi dengan nomor passport yang di m i liki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki

PERUSAHAAN ASURANSI

:

lsi dengan nama perusahaan penanggung

N M

FASKES TINGKAT PERTAMA

:

lsi dengan Nama Puske Puskesmas smas

N M

FASKES DOKTER GIG I

e

NOMOR PASSPORT

f.

NOMOR POLIS ASURANSI

g

N M

h

i

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, Keluarga , dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara Kartu ljin Tetap

Dok ter keluarga yang menj adi pili han

lsi dengan Nama Do kter Gigi yang menjad i pili han

3 . ANAK KETIGA a.

NIK

b.

N M

c. d.

KIT AS

KITAP

ANAK KETIGA

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara Kart Kartu u ljin Tetap :

Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:

Wilayah Kab

JENIS KELAMIN

:

lsi dengan angka sesuai sesuai dengan jenis kelami n

N PWP

:

lsi dengan nomor wajib pajak yang yang dimiliki

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

e

NOMOR PASSPORT

f.

NOMOR POLIS ASURANSI

g.

N M

PERUSAHAAN ASURANSI

h.

N M

FASKES TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas

i

N M

FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjad i pilihan

lsi dengan nomor passport yang dimiliki :

lsi deng dengan an Nomor Polis Asuransi la i n yang dimiliki

:

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko Dokter kelua keluarga rga yang menjadi pilihan