Formulario de Solicitud de Recalificación de Discapacidad Representante Legal

 

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DI DIRE RECC CCIÓ IÓN N NACI NACION ONAL AL DE DISC DISCAP APAC ACID IDAD ADES ES FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECALIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD (REPRESENTANTE LEGAL) Vigente:

Enero 2018 

Código: GPPYSF007a Versi ersión ón:: 01 Páginas: 1 Área/Proceso: Prevención Primaria y Secundaria.

Lugar y Fecha: ……………………………………………………

EQUIPO CALIFICADOR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

nombres y apellidos)……………………………………, Yo,……(nombres Yo,……( apellidos)……………………………………, con cédula de identdad (documeno que certfque la condición migraoria regular) ……………………………, en calidad de represenane legal de ………( ………(nombres nombres y apellidos apellidos)…………………………………, )…………………………………, con cédula discapacidad…( tpo)) Ejemplo: de identdad identdad Nº…………………………… Nº…………………………… regis regisrad rado(a) o(a) con el.... el....((porcenaje en número)............% número)............% de discapacidad…(tpo auditv aud itvo, o, si sico co,, ec ec……. …….... ...... ...... ...... ....., .., calif califcad cado(a o(a)) y acredi acrediad ado(a o(a)) en el

Cen Cenr ro o de Salud… Salud…((nomb nombre re del Es Esableci ablecimien mieno o))

…….................... …….......... .............…, ...…, en base al Art.10 de la Ley Orgánica de Discapacidades, solicio la recalifcación de su discapacidad. La soliciud de recalifcación de mi represenane legal, se undamena en las siguienes razones (describir (describir las razones que  justfquen claramene claramene la soliciud de recalifcación recalifcación)) 1.-…………………………………………………………………………………………………… 2.-…………………………………………………………………………………………………… Adjuno la documenación que susena la soliciud. 1.-…………………………………………………………………………………………………… 2.-…………………………………………………………………………………………………… Aenamene,

----------------------Firma: Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………... Teléonos de conaco (convencional y celular).....................………………………………….. Dirección acual de la persona con discapacidad: ………………………………………………....... ………………………………………………................. .................... ................. ....... ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nota: Adjunar Copia de cédula de represenane legal en casos de menores de edad o senencia ejecuoriada de juicio de inerdicción.