Formulario de Seguros

 

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA TRANSPORTISTAS CODIGOS DE REGISTROS: BET 113-922301-2005 113-922301-2005 05 069-3002   RCT 113-910810-2009 03 165-3002 Tipo de Póliza:

1)

BUENA EJECUCIÓN DE TRANSPORTE

O>)"o d) la cauci?n: Ind)(ni@aci?n *or da.o! cau!ado! a ca(ino! *u)n")! "An)l)! alcan"arilla! )r(a! cun)"a!  ora! d) ar") a car;o d) la %B%C% *roducido! *or )l !or)di()n!iona(i)n"o  )ld))c)!o d) *)!od) +)/'culo! u))!o *o!))n )l )r(i!o d) Circulaci?n *ara V)/'culo! con Ec)!o Di()n!ion)! con Ec)!o d) r)!*)c"i+a()n")% Valor Caucionado a!"a #$S% 20%000% 

)

!

RESPONSABILIDAD CI"IL DEL TRANSPORTISTA TRANSPORTISTA CARRETERO  # DENTRO DEL TERRITORIO DE BOLI"IA #$S% 20%000%-

X

 # CONO SUR # PA$SES LIM$TROFES

X

&'(i") *or E+)n"o:

, &'(i") *or *)r!ona #$S% 20%000%, &'(i") a i)n)! d) ")rc)ro! #$S% 15%000% # E!TENSIÓN A RESP% CI"IL POR DA&OS A PASAJEROS   #$S% 20%000%, Da.o! (a")rial)! *or *)r!ona #$S% 500%-

#$S% 120%000%&'(i")! *or E+)n"o: #$S% 200%000%#$S% 10%000%-

Be'e(ia*io: A+e,-*ado: NIT:

CI:

Di*eió': Tel./o'o:

Cel-la*:

"i,e'ia de la póliza:

d)!d):

Da0o+ del "e2-lo: "e2-lo:  TIO

E+pei(a*:

/a!"a:

: TR TRCTO CTO - CIO

RC :VO& :VO&VO VO

ODE O DE&&O 410

O

: 19 88

OTOR :

CSIS:

CO&OR :

&C :

Se3i**e3ol4-e: SEMIRREMOL5UE Re3ol4-e8 Ca0a o Se3i**e3ol4-e:

EES

:3

IS DE ORIGE:

RC : VO&VO O

 TIO DE CRROCERI: CRROCERI: C BIER BIERT T CO&OR: P*i3a To0al: Fo*3a de Pa,o: L-,a* 6 Fea:

1 #$S%12000 AL CONTADO   

4ir(a d)l !olici"an")7R)*r% &);al7In")r()diario Ala*aió' del No37*e:   4OTOCOI DE& R$T O CRET DE ROIEDD DE& VE=C$&O%

: 7D

EES: 2

 

Codi,o Clie'0e:

N9 POLIA: