FORMTE1.doc

DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR

TE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional qe Declara

-

R!T

No"#re Co"$leto

Do"icilio Particlar  Co"na

Re%i&n

Tel)fono *i+o

Tel)fono Cellar

Clase Licencia ' T(tlo Profesional Correo Electr&nico

,.- Antecedentes de la Instalaci&n Direcci&n Rol Re%i&n

Co"na

Instalaci&n $ara s"inistro $roisorio /0

Tie"$o de S"inistro Proisorio d(as0

o$ cio nal

Ti$o de Instalaci&n se%2n D.S. N° 92/83 0

Proecto de iienda social /0

Instalaci&n /0

SI

Nea

SI

NO

A"$liaci&n

NO

Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Pro$iedad /0

Indstrial

Casa Indiidal

Co"ercial

Edificio

Ti$o de Constrcci&n /0

5a#itacional

Potencia Total Declarada 340 //0 Potencia Total Instalada 340

Con+nto

Edcacional

Nota6

Otros

/0 7arcar con na 89: donde corres$onda //0 Detalle de instalaciones en reerso de este for"lario ///0 Se de#e indicar %iro es$ec(fico; actiidad actiidad o ti$o $ara calqier calqier destino de la $ro$iedad seleccionado.

Indicar %iro es$ec(fico   ///0 Detalle de la Instalaci&n Declarada

Cantidad de Instalaciones

Potenca de !uer"a

#$

Potenca de %&u'rado

#$

Potenca de &'at"acn o a&e+accn

#$

Potenca de o'putacn

#$

Potenca de Suestacn

#,%

Declara Instalaciones E9teriores /0

-rupo &ectreno

#,%

SI

0ontud de %&'entador

'

NO

< .- Antecedentes del Pro$ietario 'o Re$resentante Le%al Pro$ietario

-

R!T

No"#re Co"$leto o Ra=&n Social

Direcci&n Particlar'Co"ercial Co"na'Cidad

Re%i&n

Tel)fono Cellar o$cional0

Tel)fono *i+o

Correo Electr&nico o$cional0

Re$resentante Le%al

-

R!T

No"#re Re$resentante Le%al

Direcci&n Particlar'Co"ercial Co"na Tel)fono *i+o

Re%i&n Tel)fono Cellar o$cional0

Correo Electr&nico o$cional0

>.- *ir"as de res$onsa#ilidad

1. & nsta&ador o pro+esona& de &a nsta&acn ue se nscre dec&ara ue se 4a e5ecutado con+or'e a& pro6ecto ue se ad5unta 6 ue cu'p&e con &os decretos 6 cuerpos nor'at7os ue corresponden con esta nsta&acn

2. & propetaro o representante &ea& de &a nsta&acn ue se  nscre dec&ara conocer e& artcu&o 1;8° de& D!0 1 de 1982 de& Mnstero de Mnera 6 asu'e &a responsa&dad de 'antener&a cu'p&endo con &as nor'as de seurdad correspondentes en 7enca.

 !r'a nsta&ador 

   !r'a Propetaro

3. 0