EDAD:_____ ESTATURA:_______ PESO:__________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ LUGAR DE NACIMIENTO:___________________________ NACIMIENTO:___________________________ RELIGIÓN:_______________ RELIGIÓN:_______________ SEXO: _________ VIVE CON: SUS PADRES ESTADO CIVIL: SOLTERO
SU FAMILIA
CASADO
PARIENTES
DIVORCIADO
HERMANOS
SEPARADO
SOLO
VIUDO
OTRO
UNION LIBRE
¿POSEE CASA PROPIA?_________________________ TELÉFONO:________________________________ ¿TIENE AUTOMÓVIL? ________ MARCA: ____________ AÑO: __________ ¿TIENE LICENCIA? _______ NUM__________ TIPO
VIGENCIA: ____________________
2) ESCOLARIDAD.
Nivel Primaria Secundaria Preparatoria Técnico Profesional Otro
Nombre de la escuela
Año en que cursó
Certificado (sí / no)
¿ESTUDIA ACTUALMENTE?____________________________________ ACTUALMENTE?____________________________________ HORARIO: ___________________ CURSOS: (TOMADOS EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS) A ÑOS) NOMBRE DEL CURSO:______________________________________________________________________ INSTITUCIÓN______________________________ DURACIÓN DE_________________ A _______________ 1
NOMBRE DEL CURSO:______________________________________________________________________ INSTITUCIÓN______________________________ DURACIÓN DE_________________ A _______________ NOMBRE DEL CURSO:______________________________________________________________________ INSTITUCIÓN______________________________ DURACIÓN DE_________________ A _______________ IDIOMAS: (MARCAR CON UNA X) INGLES OTRO HABLA LEE ESCRIBE HABLA BIEN REGULAR MAL
LEE
OTRO ESCRIBE HABLA
LEE
ESCRIBE
3) ANTECEDENTES DE TRABAJO.
CONCEPTO
ULTIMO EMPLEO
EMPLEO ANTERIOR
EMPLEO ANTERIOR
ANTIGÚEDAD PERIODO
DE_________ A __________ DE________ A ________ DE________ A ________ Mes año Mes Mes año Mes Mes año Mes año año año
EMPRESA GIRO DIRECCIÓN TELEFONO JEFE INMEDIATO PUESTO DEL JEFE PUESTO INICIAL PUESTO FINAL SUELDO INICIAL SUELDO FINAL
$
$
$
$
$
$
MOTIVOS DE SEPARACION ¿HA SIDO EMPLEADO DE ESTA EMPRESA?_______ ¿TIENE PARIENTES EN ESTA EMPRESA? ________ ¿QUIÉN?_______________ ¿TIENE AMIGOS O CONOCIDOS AQUÍ?_______ ¿QUIÉN?_________________ ¿HA PERTENICIDO A ALGUN SINDICATO?____________ ¿CUÁL?__________________________________ ¿PUEDE ROLAR TURNOS?______________ ¿TIENE DISPONIBILIDAD DE HORARIO?_________________ 2
¿SABE UTILIZAR COMPUTADORA?__________ ¿QUE PROGRAMAS?______________________________ ¿SABE UTILIZAR FOTOCOPIADORA?_______________ FOTOCOPIADORA?_______________ ¿SABE ENVIAR UN FAX?____________________ 4) CONCEPTO DE SÍ MISMO. HABLEME UN POCO DE USTED: _____________________________________________________________
5) METAS. ¿CUÁL ES SU PRINCIPAL INTERES PROFESIONAL O DE TRABAJO? ______________________________ ______________________________ ¿CUÁLES SON TUS METAS A CORTO PLAZO?__________________________________________________ ¿CUÁLES SON TUS METAS A MEDIANO PLAZO? _______________________________________________ ¿CUÁLES SON TUS METAS A LARGO PLAZO? _________________________________________________ MENCIONE
SUS
LOGROS:
___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ MENCIONE SUS RECUERDOS IMPORTANTES:_________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ MENCIONE CÓMO SE PERCIBE A SÍ MISMO:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿ESTA DISPUESTO A VIAJAR?________________ ¿CAMBIARIA DE RESIDENCIA?___________________ 6) FAMILIAR.
¿TIENE OTRO INGRESO?______ DESCRÍBALO: _______________________ $ _______________________ ¿TRABAJA SU CÓNYUGE?_____ ¿DÓNDE?: _______________________ SUELDO $ __________________ ¿TIENE CREDITO INFONAVIT? ______ ¿CUÁNTO? $ ________________ No DE CREDITO: ____________ 7) PASATIEMPOS
¿CUÁLES SON SUS PASATIEMPOS? _________________________________________________________ ¿PRACTICA ALGUN ALGUN DEPORTE?_________________________ ¿CUÁL?_____________________________ ¿PERTENECE A ALGUN CLUB, ASOCIACIÓN O GRUPO CIVICO?________ ¿CUÁL?___________________ ¿COLECCIONA USTED ALGO EN ESPECIAL?______________ ¿QUÉ?______________________________ ¿QUÉ ACTIVIDADES HACE EL FIN DE SEMANA?________________________________________________ 8) SALUD.
¿CÓMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD?
BUENO
MALO
REGULAR
¿CUÁL ES SU PESO?____________________ PESO?____________________ ¿CUÁL ES SU ESTATURA?__________________________ PADECE ALGUNA ENFERMEDAD HEREDITARIA:________ ¿CUÁL?________________________________ TIENE ALGUN DEFECTO FISICO: FISICO: __________ ¿CUÁL?___________________________________________ MENCIONE SI EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES HA PRESENTADO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS: ANGUSTIA ( ) MIEDO ( ) TICS ( ) ENFERMEDADES FRECUENTES ( ) CONVULSIONES ( ) IDEAS O PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS DE SUICIDIO ( ) MALTRATO FÍSICO ( ) DEPRESIÓN ( )
4
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL PSICÓLOGO APLICADOR: ______________________________________________________
_________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE.
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