Formlir Anggota Ppni Kota Tangerang

FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA www.inna-ppni.or.id DATA IDENTITAS PRIBADI NO ANGGOTA 1

Diisi oleh PPNI Pusat

Nama Lengkap (tanpa gelar)

2

No. KTP

3

Tempat Lahir

4

Tanggal Lahir

Tgl

5

Jenis Kelamin

6 7 8

Alamat Rumah :

Bln

Tahun

1. Pria

2. Wanita

Agama

1. Islam

2. Kristen

Status Perkawinan

1. Kawin

2. Belum Kawin

3. Protestan 3. Cerai

4. Budha

5. Hindu

4. Duda

5. Janda

6. Lainnya

Jalan

Diisi sesuai KTP RT

RW

Kelurahan Kecamatan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Kode Pos 9

Alamat Korespondensi : Jalan

RT

RW

Kelurahan Kecamatan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos 10 Nomor Telepon Telepon Rumah Kode area

No.Telpon

Nomor HP

DATA IDENTITAS MEMBER SIMK 1 Alamat Email aktif 2 Password 3 Password ulang Ket. alamat email akan digunakan sebagai user login ke SIMK Online PPNI

DATA IDENTITAS PROFESI A Data pendidikan 1 Ijazah terakhir

1. SPK

2. D3

2 Nomor Ijazah 3 Tanggal Ijazah Tgl

Bln

Tahun

1. Ya

2. Belum

4 Nama institusi Pendiidkan

B Data Pekerjaan 1

Apakah anda sudah bekerja

2

Nama Tempat Bekerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

3. S1

4. S2

5. S3

6. Spesialis

Provinsi

Telepon Kantor Kode area

No.Telepon

Kode area

No. Faksimil

Nomor Faksimil 3

Status Kepegawaian

1. PNS

2.Swasta 3. Lain-lain

4 Nama Tempat Praktik Diisi bila memiliki tempat praktek mandiri Alamat praktik 1 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi No SIP Masa berlaku SIP

sampai Tgl

C

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Tahun

3. Ners

4. Ners Spesialis

Tgl

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Tahun

Bln

Tahun

DATA PELATIHAN/KURSUS 1 Nama Pelatihan/Kursus No SKP PPNI Jumlah SKP Data diisi secara online 2 Kompetensi/Keahlian 1. Perawat Kesehatan

a Kompetensi dasar

2. Perawat Ahli Madya

No Sertifikat Kompetensi Masa berlaku sertifikat kompetensi

sampai Tgl

Bln

Tahun

No STR Masa berlaku STR

sampai Tgl

Bln

Tahun

b Kompetensi/Keahlian yang dimiliki 1 2 3 4 5 6 7

Kesehatan Jiwa Keperawatan Anak Kamar Bedah Gawat Darurat Kardiovaskuler Enterostoma Medikal Bedah

8 9 10 11 12 13 14

Endoskopi Gastrointestinal Pengendalian Infeksi Maternitas Onkologi Komunitas Bronkoskopi Critical Care

Modul Kompetensi yang diikuti No Sertifikat Kompetensi Masa berlaku sertifikat kompetensi

sampai Tgl

Bln

Tahun

Tgl

Diisi oleh perawat lulusan luar negeri 1

Nama Universitas (Luar Negeri)

2

Nomor Ijazah

3

Tanggal Ijazah

Tgl

4

Negara

5

Universitas Tempat Adaptasi

6

Tanggal Bukti Selesai Adaptasi

Tgl

Bln

Tahun

Bln

Tahun

Biaya 1

Biaya Registrasi disetor ke Rekening Bank BRI Cabang………………Rek. No………………….. sebesar Rp. 120.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) dan Rp. 25.000,- (da puluh lima ribu rupiah) untuk pendaftaran anggota baru disetor melalui Bank BNI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir ……………...,Tanggal…………………………… Yang membuat pernyataan

(…………………………………………………….) tulis nama lengkap dan gelar bagi pemohon yang namanya tidak tercantum di website ppni sebagai angota ppni, wajib membayar biaya pendaftaran anggota baru