Formatos de Atencion Psicologica 1 y 2

Programa de aprendizaje familiar comunitario Centro: _______________ Formato de atención psicológica para sesiones de seguimiento Área de psicología I. Datos Generales Nombre y Apellidos: _________________________________________________________ Edad: ___________ Sexo: M ___ F___ Escolaridad: ______________ Hora: _________ Nº de Exp: _________________________ Fecha de atención: ________________ Nº de sesión: _______ Tipo de atención: Regular___ INSS ___ Acompañante: ______________________________________________________________________________ II. Diagnostico funcional por el cual se da seguimiento: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ III.

IV.

Información SUBJETIVA proporcionada por la familia: Mejorías en la conducta Dificultades en conducta

Situaciones novedosas

Actividades realizadas para crear opinión OBJETIVA de la situación conductual del paciente durante evaluación: Resultados de las actividades realizadas

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ VI.

V.

ANÁLISIS de la situación actual del paciente y como el plan va dando efecto en el paciente:

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ VII.

PLAN a Continuar tanto en las sesiones como recomendaciones a la familia:

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _______________ Próxima sesión: Semanal: _____ 15 días: _____ 1 mes: ____ Firma y sello del profesional: ______________________________ Programa de aprendizaje familiar comunitario Centro: _______________

Formato de atención psicológica para acompañamiento familiar Área de psicología I. Datos Generales Nombre paciente: _________________________________________________________ Edad: ___________ Participante de terapia: __________________________________________________________________Hora: _________ Nº de Exp: _________________________ Fecha de atención: ________________ Nº de sesión: _______ Tipo de atención: Regular___ INSS ___ II. Diagnostico funcional por el cual se da seguimiento: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ III. Motivo de atención familiar: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________________ IV.

Actividades Realizadas:

Proceso terapéutico ejecutado

Hallazgos relevantes de lo realizado

V. Recomendaciones a la familia: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________ Próxima sesión: Semanal: _____ 15 días: _____ 1 mes: ____ Firma y sello del profesional: ______________________________ Programa de aprendizaje familiar comunitario Centro: _______________ Formato de atención psicológica de Evaluación Inicial Área de psicología I. Datos Generales Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________ Edad: ___________ Sexo: M ___ F___ Escolaridad: _____________________ Hora: _________ Nº de Exp: _______________________________ Fecha de atención: _____________ Nº de sesión: ______ Tipo de atención: Regular____ INSS ___ Celular: ________________ Nombre de la madre: ____________________________________________ Edad: ________ Ocupación: __________________ Nombre del padre: _____________________________________________ Edad: ________ Ocupación: ___________________ Dirección:______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______II. Antecedentes de nacimiento: Etapa de embarazo

Etapa perinatal

Etapa Posnatal

Habilidades según desarrollo Caminó: Hablo: Control de Esfínter: Destete: Control cefálico:

III. Motivo de consulta: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ________________ IV. Historia del padecimiento actual (desde cuando sucede la situación, enfermedades crónicas o familiares) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ ________________ V. Evaluación psicológica: (Respuestas motoras, tiempo y espacio, lateralidad, coordinación, identificación e clasificación) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________________VI.Aspectos del desarrollo evolutivo: a) Aspectos físicos: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________ b) Aspectos conducta: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________ c) Pensamiento en curso (Coherencia en el dialogo y discurso): ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________

VII. Actividades a realizar (tipo de terapia facilitada) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ________________________

VIII. Resultados obtenidos: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________

IX. Impresión Diagnostica: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________ X. Recomendaciones: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ____________________________

Próxima sesión: Semanal: _____ 15 días: _____ 1 mes: ____

Firma y sello del profesional: ______________________________ Código MINSA

Programa de aprendizaje familiar comunitario Centro: _______________ Formato de atención psicológica para terapia en línea Área de psicología I. Datos Generales Nombre y Apellidos: _________________________________________________________ Edad: ___________ Sexo: M ___ F___ Escolaridad: ______________ Hora: _________ Nº de Exp: _________________________ Fecha de atención: ________________ Nº de sesión: _______ Tipo de atención: Regular___ INSS ___ Acompañante: ______________________________________________________________________________ II. Diagnostico funcional por el cual se da seguimiento:

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ III. Contenido a tomar en cuenta en terapia en línea: N º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ítems a evaluar en la terapia en línea Se conectan a tempo Sigue la voz de mando o sigue orientaciones que se le da vía virtual Familia prepara materiales con anterioridad a la video llamada El niño esta con un tutor mientras se le da la terapia Los tutores están atento a las terapias y su planificación vía virtual Los tutores pierden la terapia por que no estaban atento a la video llamada La terapia se cancela por que el paciente no colabora en vía virtual Los tutores envían evidencia de trabajo en casa cuando no se conectan Se solicita asesoramiento después de las videos llamadas programadas Px respeta a las figuras de autoridad, tanto terapeuta como sus padres El/la tutora logra evidenciar, documentar y valorar las mejorías conductuales, sociales y neurosensoriales que tiene su hijo/a La razón por la cual se envió a psicología esta mejorando Duelo emocional o acompañamiento familiar Se mantiene el marco de respeto cuando se da la sesión a la familia Razón por la cual se envió a psicología se nota mejoría Siguen orientaciones familiares y logran crecimiento emocional como familia ante el Diagnostico de su hijo/a Disminuyen los señalamientos entre los miembros de familia El estilo de crianza para el hijo/a es el mismo que utilizan todos los miembros de la familia Se nota la aceptación de la deficiencia o discapacidad del hijo/a Padres se involucran en las terapias de su hijo/a Observaciones o especificaciones del caso

Próxima sesión: Semanal: _____ 15 días: _____ 1 mes: ____

Firma y sello del profesional: ______________________________ Código MINSA

Si

No

A veces